[SD-FORUM-LAT] EXPERTS ASK, EXPERTS ANSWER

[SCD Symposium]

Español - Portugués

Español

El Dr. Leonid Makarov desde Rusia pregunta

- Si existiera la necesidad de hacer ECG-screening de la población  
sana para detectar a los pacientes con alto riesgo de muerte súbita  
aritmogénica no coronaria, ¿cuáles y cuántos signos  
electrocardiográficos se usarían para este fin?


El Dr. Wojciech Zareba desde EEUU responde
- La identificación de riesgo de MSC en la población general es de  
gran interés y no hay una prueba única que pueda considerarse un  
"gold standard" por la complejidad de los mecanismos que resultan en  
MSC. El screening ECG es una opción atractiva y fácil de obtener.  
Especialmente, el ECG estándar de 12 derivaciones puede considerarse  
útil. Al evaluar la información pronóstica paso a paso del ECG, uno  
debe enfocarse primero en:
1. Ritmo – la presencia de ritmo no sinusal en una población que es  
sana en todo lo demás no es muy frecuente; no obstante, en cohortes  
de ancianos sanos es probable encontrar al menos un porcentaje menor  
de sujetos con fibrilación auricular no diagnosticada. La fibrilación  
auricular es el primer factor de riesgo que se asocia con un riesgo  
aumentado (al menos 2 veces) de muerte cardíaca y riesgo aumentado de  
MSC.
2. Índice de frecuencia cardíaca – tendencia a taquicardia en reposo,  
especialmente > 80 lpm generalmente indica un problema médico  
adicional subyacente y también debería considerárselo como un factor  
de riesgo. La asociación entre frecuencia cardíaca elevada en reposo  
y mortalidad se observa en pacientes de post-infarto y pacientes con  
insuficiencia cardíaca, pero los datos sobre sujetos sanos son menos  
convincentes. Una frecuencia cardíaca aumentada debería incitar a los  
médicos a investigar aun más la razón de este hallazgo.
3. QRS – anormalidades de conducción, específicamente bloqueo de rama  
izquierda, se asocian con riesgo aumentado de eventos cardíacos y MSC  
en cohortes sanas con proporciones de riesgo >2,0. Los datos sobre  
BRD no muestran una asociación significativa con mortalidad. La  
prolongación QRS se asocia con riesgo aumentado de muerte y MSC en  
cohortes sanas. La HVI tiene una importancia pronóstica menor,  
suponiendo que se analiza la duración QRS.
4. Onda QT-T  - los parámetros de repolarización son considerados un  
marcador importante de riesgo aumentado en pacientes sanos. Se  
informó sobre QTc elevado (>0,44 seg) en una cohorte sana,  
especialmente en sujetos ancianos, asociado con riesgo  
significativamente aumentado de muerte cardíaca y MSC. Morfología de  
onda T anormal (generalmente onda T plana o eje de onda T anormal)  
también sirve como signo de riesgo aumentado de muerte cardíaca y MSC  
en cohortes de sujetos sanos.

Por lo tanto pacientes con fibrilación auricular y aquellos en ritmo  
sinusal con complejo QRS ancho (BRI) o pacientes con repolarización  
anormal (QTc prolongado o morfología anormal de onda T) están en  
riesgo aumentado de muerte cardíaca y MSC. Tales sujetos  
identificados en el proceso de screening requieren una mayor atención  
para descubrir las causas de las anormalidades y considerar medidas  
preventivas/terapéuticas.

Vale la pena agregar que la prueba de esfuerzo de ECG con análisis de  
recuperación del ritmo cardíaco (diferencia entre frecuencia cardíaca  
en el momento de ejercicio máximo y frecuencia cardíaca al 1º minuto  
de recuperación) parece ser útil para identificar individuos sanos en  
alto riesgo. Se informó que la recuperación de la frecuencia cardíaca  
<12 lpm es un indicador de MSC en cohortes sanas.

La electrocardiología presenta una opción limitada para identificar a  
los pacientes con placa vulnerable, y los incidentes isquémicos son  
las causas principales de MSC. Por lo tanto, el screening anterior  
debe combinarse con medidas adicionales que reflejan un riesgo  
aumentado de cambios ateroscleróticos, incluyendo el perfil lípido y  
algunos marcadores inflamatorios (eritrosedimentación, PRC, etc.)  
mientras que esperamos marcadores nuevos y más específicos de  
vulnerabilidad de placa.

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Portugués

Dr. Leonid Makarov de Rusia pergunta
- Se existir a necessidade de fazer um pesquisa com ECG na população  
para detectar os pacientes com alto risco de morte súbita  
arritmogênica não coronariana, quais e quantos sinais  
eletrocardiográficos seriam utilizados para este fim?

Dr. Wojciech Zareba de U.S.A. responde
- A identificação de risco de MCS na população em geral é do maior  
interesse e não existe um teste que pode ser considerado como padrão  
ouro devido a complexidade dos mecanismos que levam a MCS. A pesquisa  
com ECG é uma opção atrativa e fácil de ser obtida. Em particular, um  
ECG padrão de 12 derivações pode ser considerado útil. Avaliando  
passo a passo a informação prognostica oriunda do ECG, deve-se focar  
primeiro no:
1. Ritmo – a presença de ritmo que não é sinusal é infrequente numa  
população saudável, contudo, nas coortes de idosos saudáveis é  
provável achar pelo menos uma pequena porcentagem de indivíduos com  
fibrilação atrial não diagnosticada. A fibrilação atrial é o primeiro  
fator de risco que está associado com risco aumentado de morte  
cardíaca (pelo menos 2 vezes)e risco aumentado de MCS.
2. Taxa de freqüência cardíaca – a tendência a taquicardia no  
repouso, especialmente >80bpm, normalmente indica um outro problema  
médico e deve ser considerada como fator de risco. A associação entre  
freqüência de repouso e a mortalidade é observada em pacientes pós- 
infarto e pacientes com insuficiência cardíaca, mas os dados em  
indivíduos jovens são menos convincentes. Os médicos devem estar  
atentos para investigar as razões para freqüência cardíaca aumentada.
3. QRS – anormalidades na condução, denominadas de bloqueio de ramo  
esquerdo, são associadas com risco aumentado de eventos cardíacos e  
MCS em coortes saudáveis com razão de taxas >2.0. Dados de BRD não  
mostram associação significante com mortalidade.  O prolongamento do  
QT está associado com risco aumentado de morte e MCS em coortes  
saudáveis. HVE é de menor importância prognostica, assumindo que a  
duração do QRS é analisada.
4. Os parâmetros de repolarização da onda QT-T são considerados como  
um marcador importante de risco aumentado em indivíduos saudáveis. O  
QTc elevado (>0.44s), na coorte saudável, especialmente em idosos,  
foi relatado estar associado com aumento significante do risco de  
morte cardíaca e MCS. A morfologia de T anormal (normalmente  
invertida ou achatada ou com onda T com eixo anormal) também serve  
como sinal de risco aumentado de morte cardíaca e MCS em coorte de  
indivíduos saudáveis.

Contudo, pacientes com fibrilação atrial e aqueles em ritmo sinusal  
com complexo QRS largo(BRE) ou pacientes com repolarização anormal  
(tanto QTc prolongado como morfologia de onda T alterada)estão sob  
risco aumentado de morte cardíaca e MCS. Tais indivíduos  
identificados no processo de pesquisa requerem maior atenção para  
elucidar as causas das anormalidades e considerar medidas preventivas/ 
terapêuticas.

É de se notar, que a análise do ritmo cardíaco de recuperação do  
teste de exercício (diferença entre a freqüência cardíaca do pico do  
esforço e do 1 minuto de recuperação) parece ser útil na  
identificação de indivíduos saudáveis de alto risco. A freqüência  
cardíaca de recuperação < 12bpm foi relatada como indicador de MCS  
nas coortes saudáveis.      A eletrocardiográfica é limitada para  
identificar pacientes com uma placa vulnerável e incidentes  
isquêmicos são as maiores causas de MCS.

Contudo, a pesquisa acima deve ser combinada com medidas adicionais  
refletindo um risco aumentado de mudanças ateroscleróticas, incluindo  
perfil lipídico e alguns marcadores inflamatórios (taxa de  
sedimentação, PCR, etc.) enquanto nós estamos esperando novos  
marcadores mais específicos de vulnerabilidade da placa.


--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee




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