[SD-FORUM-LAT] LEYENDO LA CONFERENCIA DE LOS DRES. VEENHUYZEN Y WYSE. TRES PREGUNTAS EXPERTAS POR EL DR. SERGE BOVEDA

[SCD Symposium]

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Español

Causas reversibles de TV/FV: ¿Realidad o ficción? Presentación de  
caso y revisión de la literatura
G. D. Veenhuyzen, MD
D. George Wyse, MD, PhD

Dr. Serge Boveda (Francia)
- Su reporte del caso muestra claramente que las causas transitorias  
son más probable de ocurrir en pacientes que sufren cardiopatía  
severa: en la mayoría de las ocasiones debe implantarse CDI como  
prevención primaria. ¿No considera que las guías con respecto al  
implante de CDI en pacientes con TV/FV por trastornos transitorios o  
reversibles, deberían concentrarse principalmente en pacientes sin  
cardiopatía estructural (o leve)?

Dr. George Veenhuyzen y Dr. George Wyse (Canadá)
- Las guías actuales no aconsejan el uso de CDI para TV/FV con causas  
transitorias o reversibles, pero no especifican nada sobre la  
coexistencia de cardiopatía. Es verdad que nuestro caso tuvo  
cardiopatía extensa y puede ser verdad que tales pacientes presenten  
recurrencia con mayor probabilidad, de las llamadas causas  
transitorias o reversibles mientras el sustrato para la arritmia  
continúe existiendo. Las dificultades son dobles. En primer lugar, en  
pacientes con otras condiciones como enfermedad renal o pulmonar, las  
causas transitorias o corregibles (anormalidades electrolíticas e  
hipoxemia) siguen recurriendo en forma impredecible. En segundo  
lugar, resulta difícil estar seguro de si no hay un sustrato  
continuo. Por ejemplo, en un paciente rescatado de ahogarse y que  
presentó FV, más tarde puede resultar dificultoso excluir síndrome de  
QT prolongado. De este modo, como lo establecimos en nuestro trabajo,  
requiere muchísimo juicio clínico para determinar si la TV/FV tuvo  
una causa transitoria o corregible y es poco probable que recurra. No  
creo que haya jamás un conjunto simple de reglas o condiciones que  
reemplacen el juicio clínico y favorecería guías que sean más  
permisivas en esta área.

Dr. Serge Boveda (Francia)
- Con respecto al "gatillo" de la TV/FV, ¿Ud. cree que la ablación  
exitosa de latidos ventriculares prematuros (LVP) desencadenantes  
(como lo demostró Michel Haïssaguerre en pacientes de Purkinje o  
Brugada) debería ser considerada como una causa reversible y además,  
evitar el implante de CDI en pacientes sin cardiopatía estructural (o  
leve)?

Dr. George Veenhuyzen (Canadá)
- Creo que es demasiado temprano para decir si la ablación de LVP  
"desencadenantes" es un tratamiento completo y en qué casos. Hasta  
ahora ha habido pocos informes en pacientes relativamente  
seleccionados. Brugada y otras canalopatías representan un grupo  
bastante menor de casos de TV/FV. El problema con los LVP es que son  
bastante omnipresentes, como la maleza en su jardín. Cuando se  
elimina una planta, en seguida es reemplazada por otra. De este modo  
dudo en este momento que ésta sea una solución completa en muchos  
pacientes.


Dr. Serge Boveda (Francia))
- Con respecto a la información en la literatura, ¿por cuánto tiempo  
considera que la TV/FV es una causa transitoria o reversible luego de  
un episodio agudo de isquemia miocárdica?

Dr. George Veenhuyzen (Canadá)
- Creo que la isquemia es una causa verdaderamente reversible,  
principalmente en ausencia de cicatriz (infarto previo) hasta que un  
tratamiento definitivo como la revascularización, se aplique. El  
mejor ejemplo es la angina vasoespástica, que causa TV/FV en un  
corazón que es normal en todo lo demás. Una buena terapia médica (dos  
o más vasodilatadores y estatinas) puede ser un tratamiento efectivo.
Tengo algunos casos así, con desfibriladores que nunca han recibido  
terapia de su CDI en más de 10 años. Sin embargo, es importante  
recordar que la isquemia puede retornar en el caso de enfermedad  
aterosclerótica por progresión de la enfermedad o revascularización  
incompleta.

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Portugués

Causas Reversíveis de TV/FV: Fato ou Ficção? Apresentação de caso e  
revisão da Literatura
G. D. Veenhuyzen, MD
D. George Wyse, MD, PhD


Dr. Serge Boveda (France)
- O seu relato de caso mostrou claramente que as causas transitórias  
ocorrem mais comumente em pacientes que sofrem de insuficiência  
cardíaca severa: na maioria das vezes o CDI deve ser implantado para  
prevenção primária. Você não acha que os consensos sobre o implante  
do CDI nos pacientes com TV/FV devido a causas transitórias ou  
reversíveis devam se preocupar principalmente com pacientes sem  
doença estrutural cardíaca (ou leve)?

Dr. George Veenhuyzen e Dr. George Wyse (Canadá)
- O consenso atual não aconselha o CDI para TV/FV com causas  
transitórias ou reversíveis, mas são silenciosos em relação ao  
problema da doença cadíaca co-existente. É verdade que nosso caso  
tinha doença cardíaca extensa e pode ser verdade que estes pacientes  
tenham maior probabilildade de recorrência da então chamada causa  
reversível ou transitória, uma vez que o substrato para arritmia  
continua existindo. As dificuldades dsão dobradas. Primeiro, nos  
pacientes com outras condições como doença renal e pulmonar, as   
causas corrigíveis ou transitórias (abnormalidades eletrolíticas e  
hipoxemia) continuam a ocorrer de imprevisivelmente. Segundo, é  
difícil ter certeza que não existe um substrato mantido. Por exemplo,  
num paciente socorrido de síncope e com FV, mais tarde pode ser  
difícil excluir síndrome do QT longo. Então, como colocado no seu  
artigo, isto requer um grande acordo do julgamento clínico para  
determinar se a TV/FV teve uma real causa transitória ou corrigível e  
é improvável de recorrer.  Eu não penso que existirá um simples  
conjunto de regars ou condições que substituam o julgamento clínico e  
favoreceria um consenso que fosse mais permissivo nesta área

Dr. Serge Boveda (France)
- Considerando o “deflagrador” da TV/FV, você acha que a ablação com  
sucesso das “ectopias deflagradoras” (como demonstrado pelo Dr.  
Michel Haïssaguerre para pacientes com Purkinge ou Brugada…) deva ser  
considerada como causa reversível e devido a isto o implante do CDI  
não indicado nos pacientes sem cardiopatia estrutural (ou leve)?

Dr. George Veenhuyzen (Canadá)
- Eu penso que é muito cedo para falar se a ablação das ESV  
“deflagradoras” será o tratamento completo e em que casos. Além do  
mais existem poucos relatos em pacientes relativamente selecionados.  
Brugada e outras canalopatias são um número, um tanto pequeno, de  
casos de TV/FV. A questão sobre ESV é que são um tanto ubíquas, como  
ervas em seu jardim. Quando você remove uma logo é reposta por outra.  
Então, eu estou em dúvida sobre o momento que isto será uma completa  
solução em muitos pacientes.

Dr. Serge Boveda (France)
- De acordo com a literatura médica, quanto tempo você considera que  
a TV/FV é transitória ou reversível após o infarto do miocárdio?

Dr. George Veenhuyzen (Canadá)
- Eu penso que a isquemia é uma causa verdadeiramente transitória,  
principalmente na ausência de cicatriz (infarto prévio) até que um  
tratamento definitivo como a revascularização seja aplicada. O melhor  
exemplo é a angina vasoespástica que causa TV/FV num coração por  
outro lado normal. Boa terapia médica (dois ou mais vasodilatadores e  
uma estatina) pode ser um tratamento efetivo.
Eu tenho poucos casos com desfibriladores que que nuca tivaram uma  
terapiado seu CDI em 10 anos. Contudo, é importante relembrar que a  
isquemia pode retornar em caso de doença aterosclerótica devido a  
progressão da doença ou a revascularização incompleta.


--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee




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