[SD-FORUM-LAT] 53E RE: Algunas preguntas sobre síndrome de Brugada - Algumas questões sobre a síndrome de Brugada. Dr. Perez Riera
SCD Symposium
info en scd-symposium.org
Sab Oct 21 08:00:17 ART 2006
Español
Estimada Dra. Ruth Kam de Singapur. Le escribe Andrés Ricardo Pérez
Riera de San Pablo, Brasil.
Durante la fase 1 del PA, aunque breve, es posible observar distintas
categorías de canales iónicos importantes para la determinación de su
perfil: movimiento de salida de Ito1, Ito2, IKATP, ICl.swell y Na+ a
través del intercambiador Na+/Ca2+ que opera en modo reverso (Na+/Ca2+).
El canal Ito1, ItoA, corriente de salida transitoria sensible a la 4-
aminopiridina (4-AP), corriente de salida transitoria independiente
del calcio, repolarización inicial, independiente de Ca2+, canal
operado por voltaje, corriente de salida transitoria independiente de
Ca2+ dependiente de voltaje, Itof o Io-fast. Es dependiente de tiempo
y voltaje, y además de determinar la configuración de la fase inicial
de repolarización del perfil del PA, es fundamental en su duración
(DPA) y en la determinación de la heterogeneidad de repolarización en
el grosor del miocardio ventricular.
Algunas evidencias apuntan a que la subunidad Kv4.3 clonada es
similar al Ito1 humano.
La densidad de la corriente Ito depende de una cantidad de factores:
grupo etario (ausente en bebés recién nacidos), sexo, frecuencia
cardíaca (más notable en bradicardia), tipo de célula estudiada,
ubicación en el grosor de la pared ventricular, topografía del
miocardio y circunstancias patológicas con o sin sustrato orgánico.
En el SBr, una entidad sin cardiopatía estructural aparente, con
corriente Na+ rápida como determinante genético de canalopatía, la
corriente inicial de salida de K+ Ito1 y la corriente de entrada
lenta de Ca2+ en fase 2, son esenciales con respecto al nivel del
punto J y del segmento ST en el ECG de superficie, y en consecuencia,
en el desencadenamiento de reentrada en fase 2 (RF2) y en el
desencadenamiento de salvas de TVP/FVI.
Distintas drogas, tales como quinidina, disopiramida, flecainida,
ajmalina, procainamida, pilsicainida, etc., mediante la modificación
del estado funcional de la corriente de Ito1, alteran el nivel del
punto J y del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas o
de V1 a V3 en el SBr.
Raras veces (8% de los casos), el síndrome de repolarización precoz
(SRP) es confundido con el SBr, por presentar patrón
electrocardiográfico parecido al de Brugada. Existen elementos
clínico-electrocardiográficos que ayudan a realizar esta importante
diferenciación.
La fase 1 del PA, de repolarización rápida o precoz, inicial,
coincide con el punto J en el ECG de superficie (fin del complejo QRS
y comienzo del segmento ST), siendo esencialmente dependiente del
cierre de la corriente de entrada rápida de Na+ y apertura
transitoria de corrientes de salida de K+.
Durante la breve fase 1, varios canales se activan:
1) Ito1, ItoA, corriente de salida transitoria sensible a la 4-
aminopiridina (4-AP), corriente de salida transitoria independiente
de calcio, canal operado por voltaje, corriente de salida transitoria
independiente de Ca2+ dependiente de voltaje, Itof o Ito-fast ya que
tiene cinética de activación e inactivación rápida. La inactivación
también es dependiente de tiempo. La corriente Kv4.3 se identificó
como la unidad clonada principal y mayor similar a la corriente Ito1
en humanos (1);
2) Ito2, Itob, corriente activada por Ca2+, ICI.Ca, corriente (CI-)
activada por cloruro Ca2+, corriente transitoria de salida de cloruro
activada por calcio, componente de la corriente transitoria de
salida, corriente transitoria de salida resistente a la 4-
aminopiridina – transportada por iones CI-, corriente de activación
lenta, Ito-s o Ito-slow, componente resistente a la 4-PA;
3) Variante activada por descenso del suministro intracelular de ATP
al alcanzar cierto nivel crítico (IKATP); CLcAMP o corriente CI- de
cloruro independiente de tiempo regulada por vía de adenilato-ciclasa/
cAMP. La activación de la corriente de potasio ATP-sensible, IKATP,
es suficiente para causar supradesnivel ST durante la isquemia aguda.
4) La corriente CI- activada por inflamación (ICl(swell)): las
características y las funciones de la corriente CI activada por
inflamación se consideran en un contexto patofisiológico y
fisiológico. I(Cl(swell)) se distribuye ampliamente en todo el
corazón y no solo se estimula por aumentos osmóticos e hidrostáticos,
sino también por agentes que alteran la tensión de la membrana y el
estiramiento mecánico directo. La corriente es rectificadora de
salida, y se invierte entre la meseta y los potenciales en reposo y
es independiente de tiempo en el rango del voltaje fisiológico. En
consecuencia, I(CI.swell) reduce el DPA, se despolariza y actúa para
disminuir el volumen celular. Porque es activada por el estímulo que
también activa canales catiónicos activados por estiramiento, se debe
considerar al I(CI.swell) como un efector potencial de
retroalimentación mecanoeléctrica. I(Cl,swell) se activa en
miocardiopatías dilatadas isquémicas y no-isquémicas y talvez durante
isquemia y reperfusión. La corriente tiene un rol en la
arritmogénesis, lesión miocardíaca, precondicionamiento y apoptosis
de miocitos. Como resultado, I(Cl,swell) es potencialmente un
objetivo terapéutico novedoso (2);
5) Movimiento de salida de Na+ a través del intercambiador de Na+/Ca2
+ que opera en modo reverso: intercambiador de Na+/Ca2+ sarcolémico
se regula mediante Ca2+ intracelular en una alta afinidad del sitio
de unión con Ca2+ separado del sitio de transporte de Ca2+. El sitio
regulatorio de Ca2+ se ubica en la gran asa intracelular de la
proteína intercambiadora de Na+/Ca2+. La regulación de Ca2+
secundaria con el intercambiador en el modo de eflujo de Ca2+. La
regulación de Ca2+ modifica las propiedades de transporte y no sólo
controla la fracción de los intercambiadores en un estado activo.
CARACTERÍSTICAS DE LAS MODALIDADES DE LOS CANALES QUE AFECTAN LA FASE
1 DEL PA.
Ito1, IA, corriente de K+ transitoria aparente 1, corriente sensible
a 4-aminopiridina o 4PA, Ito1 independiente de Ca2+, activada durante
la fase 1, Itof o Ito-fast. Esta actividad del canal ocurre en la
fase 1 del PA en la repolarización precoz o rápida. La fase 1
coincide con el punto J en el ECG de superficie. El canal Ito1 es
operado por voltaje, y por lo tanto, se abre mediante los cambios en
el voltaje en un rango alrededor de 0 mV (desde +30 mV hasta -10 mV).
El canal Ito se activa o desactiva, dependiendo del voltaje
instantáneo. De esta manera, la activación se procesa en la banda
entre -30 mV y +10 mV. El proceso de inactivación también depende del
tiempo.
La corriente Ito1 no se encuentra en bebés recién nacidos, y solo se
manifiesta luego de tres a cinco meses en perros, lo que explica la
ausencia de muesca en las células epicárdicas y M en recién nacidos
(heterogeneidad etaria).
El predominio del fenotipo de Brugada en hombres es el resultado de
presencia de un Ito más prominente en hombres contra mujeres (3-4).
El predominio masculino del fenotipo observado en SUDS no se aplica a
una extensa familia europea con una mutación missense, R367H,
asociada anteriormente con SUDS, lo que sugiere que otros factores
además de la mutación específica determinan la distinción de género
(5). Según Antzelevitch y cols, las consecuencias de esta
distribución desigual de canales Ito1 en el grosor miocárdico
ventricular son (6):
1) Alteraciones del segmento ST, en general llamadas onda J, onda de
la unión, onda delta tardía, onda Osborn, signo de joroba de camello
y deflexión tipo joroba hallada en forma característica en hipotermia
severa. La onda J no es patognomónica de la hipotermia severa y
también se la ha descrito en otras entidades clínicas no asociadas
con la hipotermia, tales como lesión cerebral aguda (hemorragia
subaracnoide) (7), sobredosis accidental de cocaína (8), paro
cardíaco, disfunción del sistema simpático cervical, hipercalcemia
(9) y SBr.
2) Sensibilidad desigual a medicamentos: acetilcolina, isoproterenol,
antagonistas de Ca2+, bloqueantes del canal de Na+, abridores del
canal de K+, amiodarona;
3) Mayor dependencia de duración del PA en las células epicárdicas
con respecto a la frecuencia cardíaca. El PA epicárdico en
comparación con el del endocardio, muestra una amplitud de fase 0
menor, una fase 1 mucho más prominente, y una amplitud de fase 2 que
es mayor que la de la fase 0. Los PA epicárdicos, a diferencia de los
endocárdicos, demuestran morfología de "pico y domo" que se acentúa
progresivamente con frecuencias de estimulación más lentas (10);
4) PA de las células epicárdicas más sensible a K+: cambios en la
onda T. Los gradientes de voltaje creados por heterogeneidades de la
corriente lenta rectificadora de potasio (IKs) inscribe la onda T; y
la polaridad y amplitud de la onda T están fuertemente influenciadas
por el grado de acoplamiento celular mediante "gap junctions". Los
cambios en K+ modulan la onda T a través de su efecto en IKr
rectificador rápido. Las alteraciones de IKs, IKr, I e I(Na)
(corriente rápida de sodio) en el síndrome de QT prolongado (LQT1,
LQT2 y LQT3, respectivamente) se reflejan en cambios característicos
del intervalo QT y de la onda T; LQT1 prolonga QT sin ampliar la onda
T. Inactivación acelerada de I(Na) en el contexto de I(to) epicárdico
extenso, resulta en supradesnivel ST (fenotipo de Brugada) que
refleja el grado de gravedad. La activación de la corriente de
potasio sensible a ATP, I(K(ATP)), es suficiente para causar
supradesnivel ST durante isquemia aguda;
5) Presencia de fase supernormal justo en el epicardio, y no en el
endocardio;
6) En las células "M", el canal Ito1 se encuentra sólo en el
epicardio, y no en el endocardio ventricular.
Un gradiente de voltaje transmural durante repolarización ventricular
inicial, que resulta de la presencia de muesca del PA mediada por Ito
prominente en el epicardio, pero no el endocardio, se manifiesta como
onda J en el ECG. La onda J se asocia con SRP, SBr y otras entidades.
El supradesnivel del segmento ST, como se lo observa en el SBr y la
isquemia miocárdica aguda, no puede explicarse totalmente por el uso
del concepto clásico de "corriente de lesión" que fluye desde el
miocardio lesionado al no lesionado. Por el contrario, el
supradesnivel del segmento ST puede ser principalmente secundario a
pérdida del domo del PA en el epicardio, pero no el endocardio. La
onda T es un símbolo de dispersión transmural de repolarización. El
fenómeno R-en-T (extrasístole que se origina en la onda T del latido
ventricular precedente) probablemente se deba a propagación
transmural de post despolarización precoz de RF2 que puede
potencialmente iniciar TVP/FV (11).
Los canales Ito, IK rectificador de entrada, IKATP, IK-Ach y de
potasio rectificador lento (IKS, IKr e IKur) son bloqueados por
quinidina. Esta droga de clase IA, con cinética intermedia de captura
y liberación con corriente de Na+ (4 a 8 segundos), reduce
moderadamente la velocidad máxima y extiende el PA, y en
consecuencia, el período refractario efectivo por bloqueo de las
múltiples corriente de salida de K+ en las fases 1 a 3, lo que
aumenta los intervalos JTc y QTc y estimula la apariencia de PDP; y
éstas a su vez, estimulan la actividad gatillada que resultará en una
mayor tendencia a TdP. Es muy importante comprender que la quinidina
y la disopiramida bloquean la corriente de Ito1, pero otros miembros
de la clase no, tales como la procainamida y la ajmalina. Esta
diferencia sutil es muy significativa en la génesis de TVP/FV en el
SBr. Por esta acción de bloqueo no específico del canal de potasio,
la quinidina también puede reducir la recurrencia de arritmias.
Además, podría mejorar la repolarización por su efecto vagolítico
(bloqueo del receptor muscarínico M2) y su exacerbación del tono
simpático reflejo.
La quinidina oral tiene un papel en el tratamiento de la tormenta
eléctrica (TE) en el SBr (12-13).
La corriente de Ito1 es más visible, lo que causa una muesca mayor,
durante las frecuencias cardíacas lentas, y tiene un papel importante
en la fase temprana del PA y sus influencias en la fase 2, meseta o
domo, y en consecuencia, en la duración del PA (DPA).
La densidad de la corriente de Ito1 es muy reducida y en
consecuencia, extiende el PA en hipertensión inducida por sal y
condicionada genéticamente, en la hipertrofia post-constricción de la
arteria pulmonar, 21 días luego de infarto agudo de miocardio por
remodelado y en la insuficiencia cardíaca (heterogeneidad patológica)
(14).
La última resulta en reducción significativa de densidad de Ito1 y
prolongación marcada en la DPA. El mecanismo de esta reducción es
desconocido. La subunidad alfa de la corriente de K+, un homólogo de
la familia Drosophila Shal, es muy probablemente un codificador de
todas o parte de las corrientes de Ito nativas (15).
II) Ito2, ItoB, canal activado por Ca2+, ICl.Ca, corriente de cloruro
(Cl-) activado por Ca2+, corriente de salida transitoria resistente a
la 4-aminopiridina transportada por iones de Cl-, corriente de
activación lenta de Ito-s o Ito-slow. La evidencia de la existencia
de corriente de Ito2 se fundamenta parcialmente en el efecto
farmacológico de varios bloqueantes de la corriente de Cl-. La
corriente de Cl(-) activada por Ca2+ [I(Cl(Ca2+))] contribuye con la
repolarización del PA cardíaco en condiciones fisiológicas. Se sabe
que I(Cl Ca2+) es activado principalmente por liberación de Ca2+
desde el retículo sarcoplasmático (RS). La corriente de Ca2+ L-type,
representa el principal desencadenante de liberación de Ca2+ en el
corazón. Evidencias recientes, sin embargo, sugieren que la entrada
de Ca2+ vía intercambio de Na+/Ca2+ en modo reverso, promovida por
voltaje y/o corriente de Na+, también puede tener un papel (16). El
canal de Ito2 puede ser activado por:
1) Aumento en la concentración de Ca2+ intracelular, que a su vez
libera el catión de retículo sarcoplasmático (17);
2) Acetilcolina que hiperpolariza el potencial y acorta el PA. Éste
último se encuentra en el nodo sinusal, nodo AV y músculos auriculares;
3) Ácido araquidónico y sus metabolitos.
El canal Ito2 está bloqueado por derivados de estilbeno disulfónico
(SITS-DIDS) (18).
III) Variante activada por caída en la reserva de ATP cuando alcanza
un nivel crítico (IK ATP), CLcAMP, o corriente de Cl- independiente
de tiempo, regulada por vía de adenilato ciclasa/cAMP. La activación
de la corriente de potasio sensible a ATP, IKATP, es suficiente para
causar supradesnivel ST durante isquemia aguda;
IV) Corriente de Cl- activada por inflamación o ICl-swell. Las
características y funciones de la corriente cardíaca de Cl activada
por inflamación o ICl-swell son consideradas en contextos
fisiológicos y fisiopatológicos. La ICl-swell está ampliamente
distribuida en todo el corazón y es estimulada no sólo por aumentos
osmóticos e hidrostáticos en el volumen celular, sino también por
agentes que alteran la tensión de la membrana y el estiramiento
mecánico directo. La corriente es rectificadora hacia fuera, se
revierte entre la meseta y los potenciales de reposo y es dependiente
de tiempo en el rango de voltaje fisiológico. En consecuencia, la ICl-
swell acorta la DPA, despolariza y actúa para disminuir el volumen
celular. Puesto que es activada por estímulo que también activa los
canales catiónicos activados por estiramiento, la ICl-swell debe
considerarse como un efector potencial de retroalimentación
mecanoeléctrica. La ICI-swell es activada en las miocardiopatías
dilatadas isquémicas y no isquémicas y tal vez durante la isquemia y
la reperfusión. La ICI-swell desempeña un rol en la arritmogénesis,
lesión miocárdica, precondicionamiento y apoptosis de los miocitos.
Como resultado, la ICI-swell potencialmente es un objetivo
terapéutico novedoso. () Este canal es inhibido por ácido 9-antraceno
carboxílico. Su activación causa acortamiento del PA;
V) Movimiento de salida de Na+ vía intercambiador de Na+/Ca2+ que
opera en modo reverso.
Este mecanismo intercambia 3 cationes de Na+ por 1 de Ca2+. La
dirección del movimiento de Na+ depende del potencial de la membrana
y Na+ intra- y extracelular y concentración de Ca2+. La entrada
mediada por esta corriente de intercambio de Na+/Ca2+ puede
desencadenar la liberación de Ca2+ en el sistema del retículo
sarcoplasmático.
CARACTERÍSTICAS Y ROL DE LA CORRIENTE Ito1 EN LA REPOLARIZACIÓN
VENTRICULAR
No todas las células miocárdicas tienen corriente Ito1 y su
concentración o densidad depende del área que es objeto de estudio.
Las células miocárdicas que tienen una alta densidad de este canal se
caracterizan por presentar una muesca prominente en la fase 1 del PA,
mostrando un perfil con configuración de pico y domo. Por ende, en el
miocardio ventricular, sólo las fibras rápidas de Purkinje, las
células M del miocardio medio y las del subepicardio tienen una
muesca significativa (heterogeneidad regional).
Existen diferencias marcadas en las fases 1 a 3 de del PA de las
células del miocardio ventricular y las células contráctiles al
considerar el grosor. Por lo tanto, distinguimos tres áreas además de
las células de Purkinje presentes en el sistema de conducción
cardíaco. Esta distribución desigual de la corriente de Ito1 en el
grosor miocárdico es responsable de:
1) La onda J idiopática, onda de la unión, potencial de lesión, I
tardía, onda Osborn, signo de joroba de camello o deflexión tipo
joroba, que posiblemente pueda ser encontrado en la región del punto
J del ECG de superficie en hipotermia (19), lesión cerebral (20),
salir de estado de coma, hipercalcemia (21), ingestión masiva de
cocaína (22) y otros. Al estar presente en las derivaciones
precordiales derechas V1-V2 o de V1 a V3 en paciente sin cardiopatía
estructural, se conoce como signo de Brugada. Rara vez, (8% de los
casos) se ha informado en atletas como Síndrome benigno de
Repolarización Precoz (SRP) (23);
2) Sensibilidad desigual a diferentes drogas: acetilcolina,
isoproterenol, antagonistas de Ca2+, bloqueantes de la corriente del
Na+, abridores de la corriente del K+ y amiodarona;
3) Mayor dependencia de la DPA de las células epicárdicas en relación
con los cambios de la frecuencia cardíaca;
4) PA celular epicárdico, más sensible a K+, y en consecuencia, hay
cambios en el aspecto de la polaridad de la onda T;
5) Presencia de fase supernormal sólo en el epicardio y no en el
endocardio;
6) La profundidad de la fase 1 dependiente de Ito1 es más marcada en
el ventrículo derecho (VD) en comparación con el izquierdo, lo que
explica la mayor vulnerabilidad del VD en las arritmias que se
desencadenan en condiciones de isquemia aguda (24).
En las células auriculares, hay corrientes Ito1 que se abren por
medio de la liberación de acetilcolina vagal. Estas corrientes se
acoplan en la captación de acetilcolina en el sarcolema.
El SBr se considera una entidad de canal iónico o canalopatía (25).
Los principales canales afectados en el SBr son principalmente la
corriente rápida de Na+ y en menor medida la corriente de salida
inicial de K+, y el canal de calcio lento tipo L o de larga duración
ICa-L tipo ICa2+-L. Otros canales afectados con menor importancia son
Ito2, IK-ATP e IKr.
La presencia de un PA con muescas profundas o con configuración de
pico y domo en el epicardio del TSVD, pero no en el endocardio, es
responsable de la duración del domo o fase 2 que dura aproximadamente
un 70% menos, causando una marcada disminución en la DPA en el
epicardio en relación con el endocardio en el grosor de la pared
ventricular del TSVD. El fenómeno origina un gradiente transmural
ventricular debido a supradesnivel tipo “coved” (convexo en la parte
superior) de la punta de J y el segmento ST en las derivaciones
precordiales derechas V1-V2 o en la pared ánteroseptal V1-V3 (signo
de Brugada), seguido a veces por onda T invertida (26). La onda J es
una deflexión con un domo que aparece en el ECG después del complejo
QRS. Un gradiente de voltaje transmural durante la repolarización
inicial, que resulta de la presencia de PA de muesca prominente
mediado por la corriente transitoria de salida de potasio o la
corriente inicial de salida de K+ en el epicardio pero no en el
endocardio, es responsable del registro de la onda J en el ECG.
Otra variedad del punto J y del supradesnivel del segmento ST que
puede observarse en el SBr es una menos característica, la de tipo
silla de montar, condicionada por sólo una pérdida parcial de domo,
meseta o fase 2 en el epicardio del VD. Aquí, el grado de dispersión
es mínimo, con una menor tendencia a la aparición de TVP/FV (27). El
supradesnivel del segmento ST y el punto J tipo “coved” se puede
observar raras veces en las derivaciones de la pared inferior, en
ausencia de hipotermia, isquemia o trastornos electrolíticos en
pacientes sin cardiopatía estructural, que configuran el denominado
patrón atípico de Brugada o tipo latente (27-28-29-30-31). Algunos
bloqueantes de la corriente rápida de Na+, como los antiarrítmicos
Clase IA e IC , ajmalina, procainamida, propafenona, flecainida,
pilsicainida y acetilcolina (estimulación vagal) (32), aumentan la
muesca de la fase 1 en las células epicárdicas del VD con reducción
posterior en el domo o duración de la fase 2. Este hecho resulta en
una dispersión de repolarización no-homogénea y más heterogénea en el
grosor miocárdico ventricular, entre el subendocardio y el
subepicardio, estimulando el sustrato para el desarrollo de reentrada
en fase 2, un mecanismo responsable de TVPI/FVI en el SBr. Cuando el
cambio de la corriente de salida es marcado, ocurre repolarización
prematura en el miocardio epicárdico y el gradiente resultante puede
precipitar el RF2.
La flecainida reduce el intervalo QT de variante 3 del síndrome de QT
prolongado congénito (LQT3), así que se propuso su administración
oral para tratar esta variante, Además, en estos pacientes puede
causar supradesnivel del punto J y del segmento ST "tipo Brugada" (33).
La flecainida puede inducir supradesnivel del segmento ST en
pacientes con LQT3, provocando preocupación sobre la seguridad de la
terapia con flecainida y demuestra la existencia de una superposición
intrigante entre LQT3 y el SBr (34). La flecainida oral en dosis
bajas reduce consistentemente el intervalo QTc y normaliza la
repolarización del patrón de la onda T en pacientes con LQT3 con
SCN5A: mutación DeltaKPQ (35).
Un bloqueante del canal de sodio de clase IB, la mexiletina, reduce
significativamente el QTc, que de esta manera previene la aparición
de TdP. De manera extraña, el medicamento no reduce el QT prolongado
en el SQTL congénito, que afecta la corriente de K+ (defecto HERG de
la corriente de K+) o variante 2 de SQTL. La mexiletina es más
efectiva para acortar el intervalo QT en LQT3 pero reduce
efectivamente la dispersión transmural de repolarización (DTR) y
evita el desarrollo de TdP en todos los modelos de LQT1, LQT2 y LQT3,
sugiriendo su potencial como terapia auxiliar en LQT1 y LQT2 (36).
El uso de medicamentos que inhiben la corriente Ito1 o que estimulan
el movimiento de entrada de Ca2+ puede disminuir el grado del
supradesnivel del segmento ST y el punto J y mejora la repolarización
en esta entidad. De esta manera, el bloqueante Ito1 con 4-
aminopiridina (1 a 2 mmol/L) o quinidina (5 micromol/L) aumenta la
fase 2 o la duración del domo y normaliza el supradesnivel del
segmento ST que previene TV/FV (37). La quinidina oral suprime la
tormenta eléctrica y evitó episodios de FV en pacientes con SBr (38).
La quinidina oral reduce la extensión de la fase 1 mediada por Ito1,
normalizando el supradesnivel del segmento ST en las derivaciones
precordiales derechas o desde V1 a V3.
Las drogas clase IA que bloquean la corriente de Na+ y además Ito1,
como la quinidina y la disopiramida, mejoran el ECG en el SBr,
mientras que aquellas de la misma clase, como la procainamida y la
ajmalina, que bloquean exclusivamente la corriente de Na+ sin afectar
la corriente de Ito, empeoran el supradesnivel del segmento ST y
pueden desencadenar taquiarritmias fatales en el SBr (39). La
quinidina oral induce normalización ECG en pacientes con SBr (40).
Hay publicaciones que informan sobre el uso de la droga en las formas
malignas de la entidad (41). Se asocia con agonistas beta1
adrenérgicos y se empleó el antagonista parasimpático (42).
La presencia de isquemia leve y vagotonia actúan en forma sinérgica
con el sustrato electrofisiológico del SBr, causando supradesnivel
del segmento ST y desencadenando salvas de TVP/FVI. Esta observación
sugiere que los pacientes de Brugada se encuentran en un alto riesgo
de MSC en coexistencia de isquemia (43).
Por el contrario, el isoproterenol restaura la fase 2 o domo en el
epicardio, reduciendo el supradesnivel del punto J y del segmento ST.
El vasodilatador cilostazol actúa a través de un mecanismo similar:
aumenta ICa+2-L, y por esta razón puede ser efectivo en la reducción
de episodios de TVP/FV (44). Por esta razón, el isoproterenol es la
droga de elección en la TE en el SBr, asociado con anestesia general
y "bypass" cardiopulmonar que disminuye el supradesnivel ST en las
derivaciones precordiales derechas, con desaparición de latidos
prematuros cortos y acoplados, y remoción de la crisis de TE de FV
(45). Este evento que parece ominoso, consiste de aparición incesante
de episodios recurrentes y FV o TV múltiples: 20 o más por día o 4 o
más por hora, posiblemente observado en SBr.
El patrón ECG en el SBr puede ser intermitente y volverse manifiesto
en los casos latentes por algunos agentes antiarrítmicos clase IA
(procainamida y ajmalina) y clase IC (flecainida) y por vagotonia
nocturna (46).
Estos hechos respaldan la hipótesis de que el supradesnivel del punto
J y del segmento ST y el desencadenamiento posterior de TVP/FV
dependen de corriente prominente de Ito y morfología de pico y domo
en el epicardio del VD (47).
En el síndrome de repolarización precoz (SRP), una variante benigna
normal que se encuentra en el 1% al 2% de la población, y 13% a 48%
(48) en salas de emergencia en pacientes con dolor precordial, el
supradesnivel del punto J y del segmento ST generalmente presenta una
concavidad superior >/= 1 mm en las derivaciones de las extremidades
y >/= 2 en las precordiales, en al menos dos derivaciones adyacentes
y con muesca o empastamiento de la porción terminal R del complejo
QRS, seguido por ondas T de voltaje aumentado y polaridad concordante
en las derivaciones intermedias de V2 a V4. El diagnóstico
diferencial más importante de SRP es la pericarditis, el infarto
agudo y los síndromes agudos coronarios que pueden ser erróneamente
tratados con fibrinólisis o angiografía innecesaria (49). En casos
dudosos, además de una anamnesis cuidadosa, debe procederse de la
siguiente manera: ecocardiograma, enzimas y dosaje de troponina I (50).
Hay diferencias evidentes y gradientes potentes en Ito1 entre los
tres tipos cardíacos celulares, especialmente entre las células Epi y
Endo. Estas diferencias se encuentran entre las manifestaciones
prominentes de la heterogeneidad eléctrica del ventrículo derecho, y
pueden formar una base iónica importante y ser un prerrequisito para
algunas arritmias malignas en el ventrículo derecho, incluyendo las
que surgen de SBr y otras enfermedades (51). El SRP puede confundirse
también, con aneurisma ventricular. El SRP es muy frecuente en
atletas, en quienes se observa en más del 80% de los casos. Rara vez
(8%), puede presentar una configuración que recuerde el signo de
Brugada o sea tipo Brugada. En tales casos, los siguientes son
elementos a favor del SRP (modificado de Bianco) (23).
1) Historia familiar: negativa en SRP y frecuentemente positiva para
MSC en SBr;
2) FC: tendencia a la bradicardia en el SRP. En el SBr, la frecuencia
cardíaca es generalmente normal;
3) SAQRS: en el SRP tiende a ser vertical, y en el SBr en el 9% de
los casos, se presenta desvío extremo hacia la izquierda;
4) Intervalo PR: tendencia a ser corto o normal y levemente
infradesnivelado en el SRP. En el SBr, es prolongado y en el 50% de
los casos (bloqueo AV de primer grado) por aumento de HV;
5) Duración QRS: más prolongada en el SBr (110 ms +/- 2 ms) que en
los atletas portadores de SRP (90 ms +/- 1 ms)
6) Área de transición en las derivaciones precordiales: generalmente
abrupta en el SRP por rotación antihoraria en el eje longitudinal.
Esto no se observa en el SBr;
7) Grado de supradesnivel del segmento ST: mucho más prolongado en el
SBr (4,4 +/- 0,7 mm) que en los atletas (2,3 +/- 0,6 mm) o no atletas
(1,2 +/- 0,8 mm) portadores de SRP;
8) Raza: predomina en la raza negra en el SRP. En el SBr, en la raza
amarilla.
9) Onda U: generalmente muy visible en V3 por bradicardia en el SRP.
No es frecuente en el SBr.
Coincidencias entre el SBr y el SRP benigno:
1) El ejercicio puede normalizar el supradesnivel del segmento ST;
2) El isoproterenol puede normalizar el supradesnivel del segmento ST;
3) Más frecuente en hombres;
4) Se observa predominantemente en adultos jóvenes en la edad
productiva y con menos de 50 años de edad (54).
5) Ambos pueden presentar supradesnivel del segmento ST cóncavo hacia
arriba, tipo silla de montar y frecuentemente persistente.
La corriente de Ito tiene un papel decisivo en el aspecto de la fase
de repolarización precoz. Además, influye el movimiento de salida y
entrada de otros iones en la fase siguiente (fase 2) y en la
refractariedad del PA.
Referencias
1) Greenstein JL, Wu R, Po S, Tomaselli GF, Winslow RL Role of
the calcium-independent transient outward current I(to1) in shaping
action potential morphology and duration. Circ Res. 2000; 87:1026-1033.
2) Baumgarten CM, Clemo HF. Swelling-activated chloride
channels in cardiac physiology and pathophysiology. Prog Biophys Mol
Biol. 2003;82:25-42.
3) Di Diego JM, Cordeiro JM, Goodrow RJ, et al. Ionic and
cellular basis for the predominance of the Brugada syndrome phenotype
in males. Circulation 2002;106: 2004-2011.
4) Antzelevitch C. Androgens and male predominance of the
Brugada syndrome phenotype. Pacing Clin Electrophysiol.
2003;26:1429-1431.
5) Hong K, Berruezo-Sanchez A, Poungvarin N, et al. Phenotypic
characterization of a large European family with Brugada syndrome
displaying a sudden unexpected death syndrome mutation in SCN5A J
Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:70-71.
6) Antzelevitch C, Litovski SH, Lukas A: Epicardium vs.
Endocardium. Electrophysiology and pharmacologhy. In Zipes DP, and
Jalife J, eds: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. NY,
W.B. Saunders, 1990, pp386-395.
7) Carrillo-Esper R, Limon-Camacho L, Vallejo-Mora HL, ET AL.
subarachnoid hemorrhage(Non-hypothermic J wave in subarachnoid
hemorrhage Cir Cir. 2004;72:125-129.
8) Grigorov V, Goldberg L, Foccard JP. Cardiovascular
complications of acute cocaine poisoning: a clinical case report.
Cardiovasc J S Afr. 2004;:139-142.
9) Topsakal R, Saglam H, Arinc H, et al. Electrocardiographic
J wave as a result of hypercalcemia aggravated by thiazide diuretics
in a case of primary hyperparathyroidism. Jpn Heart J.
2003;44:1033-1037.
10) Litovsky SH, Antzelevitch C. Transient outward current
prominent in canine ventricular epicardium but not endocardium. Circ
Res. 1988; 62:116-126.
11) Yan GX, Lankipalli RS, Burke JF, Ventricular repolarization
components on the electrocardiogram: cellular basis and clinical
significance. J Am Coll Cardiol. 2003;42:401-409.
12) Bettiol K, Gianfranchi L, Scarfo S, Successful treatment of
electrical storm with oral quinidine in Brugada syndrome. Ital Heart
J. 2005; 6:601-602.
13) Marquez MF, Rivera J, Hermosillo AG, Arrhythmic storm
responsive to quinidine in a patient with Brugada syndrome and
vasovagal syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28:870-873.
14) Nabauer M, Beuckelmann DJ, Erdmann E.Characteristics of
transient outward current in human ventricular myocytes from patients
with terminal heart failure. Circ Res. 1993; 73:386-394.
15) Kääb S; Dixon J; Duc J. et al. Molecular Basis of Transient
Outward Potassium Current Down regulation in Human Heart Failure A
Decrease in Kv4.3 mRNA Correlates With a Reduction in Current Density
Circulation. 1998;98:1383-1393.
16) Sun H, Chartier D, Nattel S, Ca(2+)-activated Cl(-) current
can be triggered by Na(+) current-induced SR Ca(2+) release in rabbit
ventricle. Am J Physiol. 1999;277:H1467-H477.
17) Coreboeuf E, Carmeliet E. Existence of two transient outward
currents in sheep cardiac Purkinje fibers. Plugers Arch
1982;392:352.) ( Hiraoka M Kawano S. Calcium-sensitive and
insensitive transient outward in rabbit ventricular myocytes. J
Phisiol (London) 1989;410:187.
18) Wang HS, Dixon JE, McKinnon D.Unexpected and differential
effects of Cl- channel blockers on the Kv4.3 and Kv4.2 K+ channels.
Implications for the study of the I(to2) current. Circ Res.
1997;81:711-718.
19) Tomaszewski W. Changements electrocardiographiques observes
ches un homme mort de froid. Arch Mal Coeur 1938;31:525-528.
20) Mayer SA.: Systemic Hypotermia for acute cerebral infarction.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 1999;9:600-605.
21) Sridharan, MR, Horan LG.: Electrocardiographic J waves of
hypercalcemia. Am J. Cardiol 1984; 54:672-673.
22) Ortega-Carnicer J, Bertos-Polo J, Gutierrez-Tirado C. Aborted
sudden death, transient Brugada pattern, and wide QRS dysrrhythmias
after massive cocaine ingestion. J Electrocardiol 2001;34:345-349.
23) Bianco M, Bria S, Gianfelici A, Does early repolarization in
the athlete have analogies with the Brugada syndrome? Eur Heart J.
2001;22:504-510.
24) Wettwer E Amos S, Posival H et al. Transient outward current in
humam ventricula myocytes of subepicardial and subendocardial origin.
Circ Res 1994;75:473.
25) Balser JR. Sodium "channelopathies" and sudden death: Must you
be so sensitive? Circ Res 1999; 85:872-874.
26) Kurita T, Shimizu W, Inagaki M, et al. The electrophysiologic
mechanism of ST-segment elevation in Brugada syndrome. J Am Coll
Cardiol 2002;40:330-333.
27) Oliva A, Figueiredo M. Electrocardiographic diagnosis of
Brugada syndrome: Medico-legal implications. J Electrocardiol
2001;34:321.
28) Kalla H, Yan GX, Marinchak R. Ventricular fibrillation in a
patient with prominent J (Osborn) waves and ST segment elevation in
the inferior electrocardiographic leads: a Brugada syndrome variant?
J Cardiovasc Electrophysiol 2000;95-98.
29) Takagi M, Aihara N, Takaki H, et al. Clinical characteristics
of patients with spontaneous or inducible ventricular fibrillation
without apparent heart disease presenting with J wave and ST segment
elevation in inferior leads. J Cardiovasc Electrophysiol
2000;11:844-848.
30) Sahara M, Sagara K, Yamashita T, Abe T, Kirigaya H, Nakada M,
Iinuma H, Fu LT, Watanabe H. J wave and ST segment elevation in the
inferior leads: a latent type of variant Brugada syndrome? Jpn Heart
J 2002;43:55-60.
31) Riera AR, Ferreira C, Schapachnik E, Brugada syndrome with
atypical ECG: downsloping ST-segment elevation in inferior leads. J
Electrocardiol. 2004;37:101-104) ( Ogawa M, Kumagai K, Yamanouchi Y,
et al.Spontaneous onset of ventricular fibrillation in Brugada
syndrome with J wave and ST-segment elevation in the inferior leads.
Heart Rhythm. 2005;2:97-99.
32) Arai M, Nakazawa K, Takagi A, Brugada syndrome-like ST-segment
elevation increase exacerbated by vomiting. Circ J. 2004;68:712-714.
33) Viswanathan PC, Bezzina CR, George AL Jr, Roden DM, Wilde AA,
Balser JR.Gating-dependent mechanisms for flecainide action in SCN5A-
linked arrhythmia syndromes. Circulation 2001;104:1200-1205.
34) Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ, The elusive link between
LQT3 and Brugada syndrome: the role of flecainide challenge.
Circulation. 2000;102:945-947.]
35) Windle JR, Geletka RC, Moss AJ, Normalization of ventricular
repolarization with flecainide in long QT syndrome patients with
SCN5A:DeltaKPQ mutation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2001;6:153-158.
36) Shimizu W, Aiba T, Antzelevitch C. Specific therapy based on
the genotype and cellular mechanism in inherited cardiac arrhythmias.
Long QT syndrome and Brugada syndrome. Curr Pharm Des.
2005;11:1561-1572.
37) Antzelevitch C, Yan GX. Cellular and ionic mechanisms
responsible for the Brugada syndrome. J Electrocardiol 2000;33 Suppl:
33-39.
38) Bettiol K, Gianfranchi L, Scarfo S et al.Successful treatment
of electrical storm with oral quinidine in Brugada syndrome. Ital
Heart J. 2005;6:601-602.
39) Marquez MF, Salica G, Hermosillo AG, et al. Drug therapy in
Brugada syndrome. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord.
2005;5:409-417.
40) Alings M, Dekker L, Sadee A, Wilde A. Quinidine induced
electrocardiographic normalization in two patients with Brugada
syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:1420-1422.
41) Haghjoo M, Arya A, Heidari A, Suppression of electrical storm
by oral quinidine in a patient with Brugada syndrome. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2005;16:674.
42) Suzuki H, Torigoe K, Numata O, et al. Infant case with a
malignant form of Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol
2000;11:1277-1280.
43) Noda T, Shimizu W, Taguchi A, et al. ST-segment elevation and
ventricular fibrillation without coronary spasm by intracoronary
injection of acetylcholine and/or ergonovine maleate in patients with
Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1841-1847.
44) Tsuchiya T, Ashikaga K, Honda T, et al. Prevention of
ventricular fibrillation by cilostazol, an oral phosphodiesterase
inhibitor, in a patient with Brugada syndrome. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2002;13:698-701.
45) Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S, et al. Autonomic and
antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients
with Brugada syndrome.J Am Coll Cardiol. 1996;27:1061-1070.
46) Matsuo K, Yano K. Brugada syndrome Nippon Rinsho
2002;60:1408-1414.
47) Matsuo K, Shimizu W, Kurita T, et al.Dynamic changes of 12-lead
electrocardiograms in a patient with Brugada syndrome. J Cardiovasc
Electrophysiol 1998;9:508-512.
48) Hasbak P, Engelmann MD. Early repolarization. ST-segment
elevation as a normal electrocardiographic variant] Ugeskr Laeger
2000;162:5928-5929.
49) Brady WJ, Chan TC. Electrocardiographic manifestations: benign
early repolarization. J Emerg Med 1999;17:473-478.
50) Guo ZG, Peng J, Meng SR, Wang P. Differential diagnosis of
early repolarization syndrome in patients with ST-segment elevation:
report of 5 cases 2002; 22:1033.
51) Yang XC, Zhou P, Li CL. Electrical heterogeneity of canine
right ventricular transient outward potassium currents.Chin Med J
(Engl). 2004;117:528-531.
52) Mehta M, Jain AC, Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol
1999;22:59-65.
Saludos cordiales,
Andrés Ricardo Pérez Riera.
Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of
Cardiology, ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC
(FUABC) - Santo André - Sao Paulo - Brazil. Rua Sebastiao Afonso
885 - Zip Code: 044417-100- Jardim Miriam S.P Brazil
--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee
Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee
>
> Español - Portugués
>
> Español
>
> Se ha descrito bien la inducción de patrón de Brugada Tipo I
> durante estados febriles.
>
> También he observado algunos casos donde el patrón de Brugada Tipo
> I se observó durante o poco después de un episodio vagal intenso,
> tal como dolor abdominal severo o episodio vasovagal, donde el
> individuo se recuperó bastante rápido como con un síncope
> vasovagal, a diferencia de una situación de paro cardíaco súbito.
> El ECG posteriormente se revirtió de normal a patrón de Tipo II o
> III en distintas ocasiones.
>
> ¿Cuáles son los mecanismos de estas observaciones y cuál es el
> pronóstico? Si se realiza un EEF ¿con qué frecuencia es inducible
> la TV/FV?
>
> Me gustaría saber las opiniones de los expertos en esta área.
>
> Atentamente,
>
> Dr Ruth Kam
> Consultant Cardiologist and Cardiac Electrophysiologist Ruth Kam
> Heart and Arrhythmia Clinic #08-06, Mt Elizabeth Medical Centre
> Singapore 228510
>
> --------------
>
> Portugués
>
> A indução do padrão tipo de Brugada durante estado febril é bem
> descrita.
>
> Eu também tenho observado poucos casos onde o padrão de brugada
> tipo I foi observado durante ou logo após um forte episódio vagal,
> tal como uma dor abdominal severa, ou um episódio vasovagal, onde o
> indivíduo se recupera muito rápido como na síncope vasovagal, ao
> contrário da situação de morte cardíaca súbita. O ECG
> subseqüentemente reverte para o padrão normal ou tipo II ou III em
> ocasiões separadas.
>
> Qual é o mecanismo destas observações e qual é o prognóstico? Se
> for realizado um EEF, com que freqüência TV/FV é induzida?
>
> Eu gostaria de ouvir a opinião dos especialistas neste campo.
>
> Sinceramente,
>
>
> Dr Ruth Kam
> Cardiologista e Eletrofisiologista
> Ruth Kam Heart and Arrhythmia Clinic
> #08-06, Mt Elizabeth Medical Centre
> Singapore 228510
>
------------ próxima parte ------------
Se ha borrado un adjunto en formato HTML...
URL: http://www.grupoakros.com.ar/pipermail/scd-forum-lat/attachments/20061021/d86204bf/attachment.html
Más información sobre la lista de distribución Scd-forum-lat