[SD-FORUM-LAT] EXPERTS ASK, EXPERTS ANSWER. Dr. Perez Riera
SCD Symposium
info en scd-symposium.org
Mie Oct 18 22:51:41 ART 2006
Español
Estimado Teruhisa Tanabe de Japón:
Soy Andrés Ricardo Pérez Riera de San Pablo, Brasil. En efecto, hay
diferencias en la incidencia del síndrome de Brugada (SBr) entre
razas, países y regiones, porque la canalopatía finalmente tiene un
componente genético. El SBr es genéticamente determinado de modo
dominante autosómico en aproximadamente el 20% de los casos, y es
causado por mutaciones en el gen SCN5A en el cromosoma 3p21-23, que
codifica el canal cardíaco de sodio (1).
La mayor parte de las canalopatías son heredadas como trastornos
dominantes autosómicos. Esto significa que cualquier persona con una
canalopatía cardíaca heredada tiene 50% de oportunidades de pasarlo a
sus hijos. Las canalopatías que afectan al gen SCN5A son alélicas con
el SBr. (Cualquiera en una serie de dos o más genes diferentes que
ocupan la misma posición (locus) en un cromosoma). La mayoría de
estas mutaciones son missense. Sin embargo, también se ha informado
sobre otros tipos como deleciones, inserciones, estructurales,
nonsense y errores que acompañan al donador (splice-donor). (2)
Pensamos que debemos dividir las entidades de Brugada en (3):
1) Casos familiares (»17%): verdadera enfermedad de Brugada.
Proponemos que esta entidad debería promoverse a la categoría de
enfermedad, puesto que presenta un conjunto característico de signos
y síntomas, y un defecto genético identificado (4);
2) Casos esporádicos (»63%): síndrome de Brugada (5).
3) Formas adquiridas: aquellas entidades o condiciones farmacológicas
clínicas, donde el fenotipo de Brugada o ECG tipo Brugada puede
encontrarse como consecuencia de la promoción del aumento de la
función del canal Ito en el epicardio ventricular o disminución del
canal lento de calcio.
Puesto que el patrón ECG puede ser dinámico y con frecuencia está
oculto, es difícil calcular la verdadera prevalencia de la enfermedad
en la población general.
El SBr causa 4 a 10 MSC por 10.000 habitantes por año en áreas como
Tailandia y Laos (sudeste asiático). Es particularmente frecuente en
hombres jóvenes (de menos de 40 años) de origen asiático. En estos
países, la enfermedad representa la causa principal de muerte en
hombres adultos jóvenes (6). Las muertes por SBr son segundas
solamente a los accidentes automovilísticos como causa de muerte en
hombres adultos jóvenes en algunos países alrededor del mundo. La
prevalencia de la enfermedad se calculó en 26 a 38 muertes por
100.000 habitantes (7).
La prevalencia, incidencia y valor pronóstico del ECG tipo Brugada,
se ha estudiado en una población japonesa adulta general. Los 4.788
sujetos (1.956 hombres y 2.832 mujeres) tenían menos de 50 años y se
habían sometido a exámenes de salud bianuales, incluyendo ECG, en
1999. Hubo un total de 32 casos de ECG tipo Brugada. La prevalencia e
incidencia fueron 146,2 en 100.000 personas y 14,2 personas por
100.000 personas-año, respectivamente. La incidencia fue nueve veces
mayor entre hombres que entre mujeres, y la edad promedio en el
momento de presentación fue 45 +/- 10,5 años. El ECG tipo Brugada
apareció intermitentemente en la mayoría de los casos, y se halló en
el 26% de los sujetos que murieron en forma inesperada. El análisis
de sobrevida de Cox reveló que la mortalidad de muerte inesperada fue
significativamente más alta en sujetos con ECG tipo Brugada que en
los controles (p < 0,01). Las muertes inesperadas fueron más
frecuentes entre los sujetos con ECG tipo Brugada, que tuvieron
historia de síncope (p < 0,05). El ECG tipo Brugada no es una
condición muy rara en la población japonesa adulta. Los sujetos con
ECG tipo Brugada tienen riesgo aumentado de muerte inesperada (8).
El ECG tipo Brugada se encontró en el 0,70% de 13.929 sujetos de
estudio (98 casos) en una población basada en la comunidad en Japón,
predominantemente en hombres. La morfología ST-T tipo "coved" típica
con patrón de BRD – patrón rsR' en V1 (Brugada tipo 1 "típico") – se
encontró en el 0,12% de todos los sujetos.
La prevalencia de eventos cardíacos entre sujetos masculinos con ECG
tipo Brugada (81%) fue significativamente mayor que para aquellos sin
el mismo. El ECG tipo Brugada se encontró en el 2,14% de los sujetos
masculinos, y el Brugada tipo 1 "típico" se encontró en el 0,38%.
Luego de 2,6 +/- 0,3 años de seguimiento, hubo una muerte de un
sujeto con ECG tipo Brugada, mientras que hubo 130 muertes de
aquellos sin ECG tipo Brugada (p = 0,9943, prueba de log rango). La
mortalidad total de los sujetos con ECG tipo Brugada no difirió de la
mortalidad de aquellos sin ECG tipo Brugada (9). De aproximadamente
12.000 pacientes no seleccionados y no cardíacos, en sólo un Hospital
Universitario, recolectados prospectivamente por un período de dos
años, hubo 52 casos con patrón ECG típico, es decir con signo de
Brugada (10). En Francia se demostró que la prevalencia del patrón de
Brugada en ECG es 1 por 1.000 individuos asintomáticos normales (11).
La prevalencia, incidencia y pronóstico del ECG tipo Brugada se
analizó en la población general de Japón, en base a un estudio de
cuatro décadas. De este modo, de un grupo de 4.788 individuos, se
detectaron 32 ECG tipo Brugada, la prevalencia e incidencia siendo
146,2 en 100.000 personas y 14,2 por 100.000 individuos/año,
respectivamente. Esta incidencia fue nueve veces mayor en hombres que
en mujeres; la intermitencia del ECG tipo Brugada se encontró en el
26% de los casos de aquellos que se sometieron a MSC, y al análisis
de sobrevida de Cox mostró que la mortalidad inesperada era mayor en
sujetos con ECG tipo Brugada que en sujetos de control (12).
Monroe y Littman (2000) en 12.000 ECG consecutivos en pacientes no
cardíacos durante dos años, encontraron patrón de Brugada en 52 ECG
que muestran una prevalencia mayor de lo que se pensaba antes (13).
Se cree que el SBr es responsable del 4-12% de todas las MSC y
alrededor del 20% de las muertes en pacientes con corazones
aparentemente estructuralmente normales (14).
La prevalencia y pronóstico de sujetos con patrón ECG tipo Brugada se
estudió en 2.479 hombres jóvenes solicitantes de ingreso a la fuerza
aérea (edades 18-30 años) y en 542 sujetos saludables de mediana edad
con edades entre 40-60 años de la población finlandesa. Quince
(0,61%) sujetos en la primera población y tres sujetos en la segunda
población (0,55%) cumplieron con los criterios ECG para el patrón de
síndrome de Brugada tipo 1 o 2. Tuvieron supradesnivel del punto J y
configuración del segmento ST tipo silla de montar en las
precordiales derechas. El patrón ECG Brugada tipo 1 (supradesnivel
del segmento ST "coved") no se observó en ningún sujeto. El curso
natural benigno de los pacientes con "signo de Brugada" sugiere que
en sujetos asintomáticos sin historia familiar de MSC, el patrón ECG
de Brugada tipo 2 o 3 es una variante normal, en vez de un predictor
específico de arritmias ventriculares con peligro para la vida (15).
La prevalencia de ECG típico de síndrome de Brugada inducido por
drogas fue 5 de 1.000 pacientes. Este valor fue cinco veces mayor que
la prevalencia informada de ECG de SBr espontáneo en la población
saludable (16). Blangy y cols., estudiaron la prevalencia del SBr
entre 35.309 habitantes de Lorraine (Francia) que se sometieron a
"screening" en un centro de medicina preventiva. Los ECG de 35.309
individuos (edad promedio = 37,2 años, 47% hombres) registrados en un
período de 1 año fueron revisados y clasificados como (1) típico, (2)
sospechoso y (3) negativo. A los sujetos cuyos ECG eran sospechosos,
se les ofreció una prueba de apremio con flecainida, 2 mg/kg iv, y a
los individuos cuyos ECG eran típicos, se les aconsejó someterse a
Estimulación Ventricular Programada (EVP). En 14 hombres y 6 mujeres
entre las edades de 24 y 77 años (promedio = 47,5), los ECG fueron
típicos (n=6) o sospechosos (n=14). Entre los 6 sujetos con ECG
típico, 3 se sometieron a EVP, que fue positivo en 1, que a su vez
recibió un CDI. Entre los 14 sujetos cuyos ECG eran sospechosos, 5 se
negaron a mayores investigaciones y 5 desarrollaron características
ECG típicas de SBr luego de administración de flecainida. La EVP fue
negativa en 4 sujetos que estuvieron de acuerdo con el procedimiento.
En general, entre 35.309 individuos, 11 tuvieron hallazgos ECG
consistentes con SBr y en un seguimiento de 30 meses, todos
permanecieron libres de eventos cardíacos adversos. Los autores
estimaron una prevalencia de SBr de 0,3% en Lorraine. Un solo
paciente recibió CDI por TV inducibles en EVP, lo que representa un
índice potencial de 30 por millón de adultos asintomáticos, de
implante de CDI por esta indicación (17).
Shin SC y cols (18) estudiaron la prevalencia de los cambios ECG tipo
Brugada en un total de 225 sujetos masculinos coreanos saludables,
con edades promedio de 44 +/- 13 (20-69) años, sin síncope o historia
familiar de MSC. Los ECG se tomaron de los espacios intercostales 4º,
3º y 2º, y se buscaron cambios ECG tipo Brugada. No hubo ninguno en
los ECG rutinarios de 12 derivaciones, pero 3 (1,3%) de los 225
sujetos tuvieron ECG tipo Brugada registrado en espacios
intercostales más altos y 1 tuvo ECG tipo Brugada registrado en los
espacios intercostales 2º y 3º. La prevalencia de ECG tipo Brugada
fue 1,3% en el 3º especio intercostal, 0,4% en el 2º espacio
intercostal. Todos fueron tipo 2. Los autores concluyeron que algunos
hombres coreanos saludables con ECG de rutina normal muestran cambios
Brugada tipo 2 en ECG registrados en espacios intercostales más altos.
Referencias
1) Napolitano C, Priori S. Brugada syndrome. Orphanet J Rare
Dis. 2006;135;
2) Moric E, Herbert E, Trusz-Gluza M, Filipecki A, Mazurek U,
Wilczok T. The implications of genetic mutations in the sodium
channel gene (SCN5A). Europace. 2003; 5:325-334
3) de Souza D, Riera AR, Bombig MT, et al. Electrocardiographic
changes by accidental hypothermia in an urban and a tropical region.
J Electrocardiol. 2006 Oct 4; [Epub ahead of print]
4) Riera AR, Schapachnik E, Ferreira C. Brugada disease:
chronology of discovery and paternity. Preliminary observations and
historical aspects. Indian Pacing Electrophysiol J. 2003;3:253-260;
5) Schulze-Bahr E, Eckardt L, Breithardt G, Sodium channel gene
(SCN5A) mutations in 44 index patients with Brugada syndrome:
different incidences in familial and sporadic disease. Hum Mutat.
2003; 21:651-652.
6) Brugada J, Brugada P, Brugada R. The syndrome of right bundle
branch block ST segment elevation in V1 to V3 and sudden death-the
Brugada syndrome. Europace 1999; 1:156-66.
7) Nademanee KK, Veerakul G, Nimmannit, S, et.al. Arrhytmogenic
marker for the sudden unexplained death syndrome in Thai men.
Circulation. 1997; 96:2595-2600.
Matsuo K, Akahoshi M, Nakashima E, et. al. The prevalence, incidence
and prognostic value of the Brugada-type electrocardiogram: a
population-based study of four decades. J Am Coll Cardiol
2001;38:765-7709) Miyasaka Y, Tsuji H, Yamada K, et al.
Prevalence and mortality of the Brugada-type electrocardiogram in one
city in Japan. J Am Coll Cardiol 2001; 38:771-774.
10) Monroe MH, Littmann L. Two-year case collection of the Brugada
syndrome electrocardiogram pattern at a large teaching hospital. Clin
Cardiol. 2000;23:849-851.
11) Hermida J, Lemoine J, Aoun FB, et al.: Prevalence of the
Brugada syndrome in an apparently healthy population. Am J Cardiol;
2000; 86:91-94.
12) Matsuo K, Akahoshi M, Nakashima E, et al. The prevalence,
incidence and prognostic value of the Brugada-type electrocardiogram:
a population-based study of four decades. J Am Coll Cardiol 2001;
38:765-770.
13) Monroe MH, Littmann L. Two-year case collection of the Brugada
syndrome electrocardiogram pattern at a large teaching hospital. Clin
Cardiol. 2000; 23:849-851.
14) Juang JM, Huang SK.Brugada syndrome--an under-recognized
electrical disease in patients with sudden cardiac death.Cardiology.
2004; 101:157-169.
15) Junttila MJ, Raatikainen MJ, Karjalainen J, Kauma H, Kesaniemi
YA, Huikuri HV. Prevalence and prognosis of subjects with Brugada-
type ECG pattern in a young and middle-aged Finnish population. Eur
Heart J. 2004; 25:874-878.
16) Hermida JS, Jandaud S, Lemoine JL, Rodriguez-Lafrasse C,
Delonca J, Bertrand C, Jarry G, Rochette J, Rey JL. Prevalence of
drug-induced electrocardiographic pattern of the Brugada syndrome in
a healthy population. Am J Cardiol. 2004; 94:230-233.
17) Blangy H, Sadoul N, Coutelour JM, et al. Prevalence of Brugada
syndrome among 35,309 inhabitants of Lorraine screened at preventive
medicine center Arch Mal Coeur Vaiss. 2005; 98:175-180.
18) Shin SC, Ryu HM, Lee JH, et al. Prevalence of the Brugada-Type
ECG Recorded From Higher Intercostal Spaces in Healthy Korean Males.
Circ J. 2005; 69:1064-1067.
Cordialmente,
Andrés Ricardo Pérez Riera
Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC)
– Santo André – São Paulo – Brazil.
Rua Sebastião Afonso 885 – Zip Code: 044417-100- Jardim Miriam S.P
Brazil-
--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee
Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee
------------ próxima parte ------------
Se ha borrado un adjunto en formato HTML...
URL: http://www.grupoakros.com.ar/pipermail/scd-forum-lat/attachments/20061018/1a0a6b35/attachment.html
Más información sobre la lista de distribución Scd-forum-lat