[AF-FORUM] 77 E Оценка ВСP при ФП. Dr. Buchner

[AF Symposium]

Уважаемый профессор Макаров,
Уважаемый Dr Perez Riera,

Я с интересом следил за вашей  
дискуссией. Меня  интересуют  
неинвазивные методы оценки функции  
ВНС, используемые в клинических целях.

Вы упомянули работу Pieper и Hammill, в  
которой проведен анализ 20- летнего  
опыта определения ВСР. Я бы хотел  
сделать некоторые замечания по этой  
теме.

1. Нет сомнения в том, что ВСР  
отображает функцию ВНС. ВСР является  
результатом многих процессов,  
которые могут воздействовать как в  
реципрокной, так и в независимой  
форме в различные моменты времени; и  
любые изменения гомеостаза организма  
могут влиять на ВСР. Недавно я читал  
абстракт Guzik et al, в котором говорилось,  
что даже изменения сердечного ритма  
через несколько часов после приема  
пищи могут повлиять на параметры ВСР.  
Таким образом, мы имеем дело с чем-то  
очень нестойким. И любые измерения  
таких нестойких параметров должны  
иметь четкую физиологическую основу  
и методику. ВРС – это прямое «окно» в  
ВНС; однако то, что мы через него  
видим, довольно-таки сложно  
интерпретировать.

2. В работе Pieper и Hammill оцениваются  
результаты частотного анализа (frequency  
domain) ВСР. В прошлом году на ESGCO я слушал  
доклад Sergio Cerrutti . Он сказал, что если  
бы он мог измерить активность HF  
(высокой частоты), то сейчас бы речь  
шла о «ВСР, связанной с дыханием», а не  
просто о HF, как частотного ранга.  
Также имеется комментарий Eckberg о том,  
что достаточно иметь пациента с более  
низкой частотой дыхания, чтобы  
получить связанную с дыханием  
мощность спектра, влияющую на ранг LF  
(низких частот). Это обозначает, что  
измерения требуют постоянного  
совершенствования. Возможно еще  
слишком рано для признания метода ВСР  
«золотым стандартом», несмотря на  
прошедшие 20 лет. Таким образом,  
измерения, основанные на HF/LF , должны  
выполнятся с особой осторожностью.  
Нужно также отметить, что тахограмма  
часто не является устойчивой (средние  
значения и варианты изменяются со  
временем), а измерения частоты  
требуют устойчивости.

3. Настоящая дискуссия, вместе с  
работами Pieper & Hammill, показывает, что в  
некоторых ситуациях измерение ВРС  
может быть полезным – и не только при  
синусовом ритме. Думаю, что в будущем  
определение ВРС найдет свое место,  
особенно когда мы будем лучше  
понимать то, что мы видим и будут  
разработаны математические модели  
для лучшего понимания записей ВСР.

4. Меня всегда поражает то, что  
единственным критерием для  
дифференцирования наджелудочковых  
экстрасистол от синусовых сокращений  
при Холтеровском мониторировании  
является лишь преждевременность  
сокращения. А что если синусовый узел  
имеет вариабельность более 20%? С  
гемодинамической точки зрения эти 20%  
обозначают то, что время наполнения  
желудочка является слишком коротким.  
Однако с электрофизиологической  
точки зрения эта разница (20%)  
разграничивает синусовое и  
эктопическое сокращение. Может ли кто- 
нибудь прокомментировать это?

Teodor Buchner Ph.D
Faculty of Physics
Warsaw University of Technology
Koszykowa 75
00-662 Warsaw, Poland
buchner на if.pw.edu.pl

--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee

>
> Уважаемый д-р Pérez Riera,
>
> Спасибо за подробный и  
> обстоятельный ответ. Представленные  
> в вашем ответе критерии несомненно  
> крайне интересны для применения в  
> клинической практике, а не только в  
> исследовательских целях. Они же  
> имеют отношение к еще одной важной  
> мне кажется проблеме - использовании  
> в клинике методов оценки ВРС. Все  
> современные системы Холтера  
> оснащены опциями оценки ВРС, но  
> реально в кардиологической клинике  
> врачи нечасто обращаются к  
> результатам этого анализа и  
> полностью его исключают у больных с  
> ФП. Мне кажется роль ВРС в оценке  
> больных ФП является сегодня  
> несколько недооцененной. Анализ ВРС  
> нацеленный на синусовый ритм  
> существенно снижает  
> диагностическую информацию  
> доступную врачу. Можно привести  
> пример больного с постоянно  
> работающим  
> электрокардиостимулятором, когда  
> оценка ритма сердца врачом  
> направлена не на оценку автономных  
> влияний сердца, а на определение  
> нормативных лимитов искусственного  
> навязанного ритма при различных  
> функциональных состояниях (сон,  
> физическая активность и т.д.), что  
> определят адаптацию всего организма  
> к нагрузкам и качество жизни   
> больного в целом. Ритм при  
> постоянной ФП также является  
> несинусовым, но именно он определяет  
> адаптацию гемодинамики больного.
>
> Хотя даже при синусовом ритме у  
> кардиологических больных не всегда  
> ВРС - оценка вегетативных влияний.  
> Эксперты клиники Мэйо (США),  
> проанализировав работы в этой  
> области примерно за 20 летний период,  
> отметили, что учитывая  
> множественный   характер  эндо и  
> экзогенных факторов,   влияющих на  
> формирование структуры ритма  
> сердца, параметры ВРС нельзя считать  
> прямым "окном" в состояние  
> вегетативной нервной системы у  
> больных с кардиоваскулярной  
> патологией /1/.
>
> Надо отметить, что клиницисты давно  
> и небезуспешно пытаются  
> использовать возможности    
> математического анализа  
> несинусового сердечного ритма при  
> ФП. Еще в  1961 году J.Braunstein  и E.Frank /2/  
> провели анализ автокорреляционной  
> функции ритма сердца   у больных с ФП,  
> показав информативность  
> использования анализа ВРС при  
> основном несинусовом ритме. В  
> руководстве Heart Rate Variability под  
> редакцией M.Malik и A.Camm , М.Schweizer и соавт./ 
> 3/ была продемонстрирована  
> клиническая информативность оценки  
> несинусового ритма у  
> кардиологических больных. Анализ  
> несинусового ритма не отрицает и  
> оценки уровня вегетативных влияний.  
> M.van den Berg и соавт./4/ оценивая  
> вариабельность желудочковых  
> сокращений у больных с постоянной  
> формой мерцательной аритмией в  
> ответ на фармакологическую ваго- 
> симпатическую блокаду, отметили ту  
> же динамику   показателей временного  
> анализа ВРС, что и   в контрольной  
> группе здоровых обследуемых при  
> синусовом ритме.
>
> Основные параметры ритма  
> (среднесуточная ЧСС, средняя ночная,  
> дневная ЧСС, циркадный индекс, как  
> отношение дневной к ночной ЧСС)  
> информативно оценивают общую  
> адаптацию ритма и могут быть как  
> частью критериев оценки тяжести  
> больного, так оценки эффективности  
> терапии. Мы отметили, что снижение  
> циркадного индекса ниже нормы (1,32 +  
> 0,06, range 1,24-1,32) характерно для  
> прогностически неблагоприятных  
> вариантов течения у больных с  
> несинусовым ритмом (полная АВ  
> блокада, постоянная форма  
> мерцательной аритмии) /5/.
>
> Литература:
>
> 1.Pieper.SJ., Hammill.SC. Heart rate variability: technique and  
> investigational   applications   in  cardiovascular  medicine.  
> Mayo.Clin.Proc. 1995 Oct; 70(10): 955-64
>
> 2.Braunstein J., Frank E. Autocorrealtion of the ventricular  
> response in atrial fibrillation. Cir Res. 1961 ; 9:305-311
>
> 3.Schweizer M., da Silva K., Kubler W., Brachman J. Ventricular  
> response in patients with sustained atrial fibrillation: relation  
> to the underlying cardiovascular disease. In: Malik M., Camm A  
> (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.  
> 533-538.
>
> 4.Van den Berg M., Haaksma J., Brouwer J., Tieleman R., Mulder J.,  
> Crijns G. Heart rate variability in patients with atrial  
> fibrillation is related to vagal tone. Circulation. 1997;96(4): 
> 1209-1216.
>
> 5. Makarov L. Circadian index as indicator of stable organization  
> of heart circadian rhythm  Klin Med (Mosk) 2000;78(1):24-7 PMID:  
> 10697369 [PubMed - indexed for MEDLINE]
>
> prof. Leonid Makarov M.D., Ph.D.
> Head of Department of Diagnostic of Arrhythmia Children Center for  
> Children Arrhythmia. Moscow Institute Pediatry and Children Surgery.
> 125412 Taldomskaya str.2, Moscow, Russia.
> E-mail: leo на oss.ru, copy: leonidmakarov на yahoo.com.
> Fax: +7-495-483-3333