[AF-FORUM] 83 E Оценка ВСР при ФП. Dr. Lombarda

[AF Symposium]

Анализ тахограмм ВСР у пациентов с ФП  
– это довольно сложная задача. Хорошо  
известно, что когда необходима  
информация о нервных модуляторных  
механизмах, то спектральный анализ  
кратковременной записи,  
произведенной в контролированных  
условиях, может ее предоставить.  
Однако, даже при таких условиях,  
физиологическая интерпретация  
компонентов LF и HF  является более  
сложной, чем это ранее  
предполагалось. Данная проблема  
становится еще более противоречивой,  
если учитывать, что у пациентов с ФП  
анализ ограничен лишь желудочковым  
ответом, который не отображает  
активности синусового узла, а  
является результатом комплексного  
взаимодействия невральных и не  
невральных факторов. Среди этих  
факторов особенно следует отметить  
дыхание (со всеми гемодинамическими,  
механическими и невральными  
изменениями). Этим можно объяснить  
тот факт, что несколько лет назад  
результаты оценки дыхательной  
активности у пациентов с ФП были  
опубликованы в кардиологическом  
журнале « Circulation».
По моему мнению, анализ интервалов RR   
у пациентов с ФП не дает такую же  
диагностическую информацию, как у  
пациентов с синусовым ритмом,  
особенно в отношении автономной  
модуляции.
Метод ВСР может дать информацию,  
касающуюся эффектов дыхания и  
воздействия различных препаратов на  
функцию АВ узла и частоту  
желудочкового ответа. Например, при  
анализе ВСР иногда можно отметить,  
что перед спонтанным возобновлением  
синусового ритма у пациента с  
пароксизмальной формой ФП не было  
обнаружено изменений вариабельности  
интервала RR или коэффициента  
вариации. Это противоречит тому, что  
вегетативная нервная система играет  
важную роль в восстановлении ритма,  
однако в данном случае ВРС этого не  
отображает. Возможно, что нелинейные  
динамические методики смогут дать  
нам интересную информацию о  
комплексных или нелинейных  
характеристиках тахограмм, но опять  
таки, - мало информации о механизмах  
вегетативного контроля.

Federico Lombardi, MD, FESC, FHRS.
federico.lombardi на unimi.it

--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee

>
> Уважаемый профессор Макаров,
> Уважаемый Dr Perez Riera,
>
> Я с интересом следил за вашей
> дискуссией. Меня  интересуют
> неинвазивные методы оценки функции
> ВНС, используемые в клинических целях.
>
> Вы упомянули работу Pieper и Hammill, в
> которой проведен анализ 20- летнего
> опыта определения ВСР. Я бы хотел
> сделать некоторые замечания по этой
> теме.
>
> 1. Нет сомнения в том, что ВСР
> отображает функцию ВНС. ВСР является
> результатом многих процессов,
> которые могут воздействовать как в
> реципрокной, так и в независимой
> форме в различные моменты времени; и
> любые изменения гомеостаза организма
> могут влиять на ВСР. Недавно я читал
> абстракт Guzik et al, в котором говорилось,
> что даже изменения сердечного ритма
> через несколько часов после приема
> пищи могут повлиять на параметры ВСР.
> Таким образом, мы имеем дело с чем-то
> очень нестойким. И любые измерения
> таких нестойких параметров должны
> иметь четкую физиологическую основу
> и методику. ВРС – это прямое «окно» в
> ВНС; однако то, что мы через него
> видим, довольно-таки сложно
> интерпретировать.
>
> 2. В работе Pieper и Hammill оцениваются
> результаты частотного анализа (frequency
> domain) ВСР. В прошлом году на ESGCO я слушал
> доклад Sergio Cerrutti . Он сказал, что если
> бы он мог измерить активность HF
> (высокой частоты), то сейчас бы речь
> шла о «ВСР, связанной с дыханием», а не
> просто о HF, как частотного ранга.
> Также имеется комментарий Eckberg о том,
> что достаточно иметь пациента с более
> низкой частотой дыхания, чтобы
> получить связанную с дыханием
> мощность спектра, влияющую на ранг LF
> (низких частот). Это обозначает, что
> измерения требуют постоянного
> совершенствования. Возможно еще
> слишком рано для признания метода ВСР
> «золотым стандартом», несмотря на
> прошедшие 20 лет. Таким образом,
> измерения, основанные на HF/LF , должны
> выполнятся с особой осторожностью.
> Нужно также отметить, что тахограмма
> часто не является устойчивой (средние
> значения и варианты изменяются со
> временем), а измерения частоты
> требуют устойчивости.
>
> 3. Настоящая дискуссия, вместе с
> работами Pieper & Hammill, показывает, что в
> некоторых ситуациях измерение ВРС
> может быть полезным – и не только при
> синусовом ритме. Думаю, что в будущем
> определение ВРС найдет свое место,
> особенно когда мы будем лучше
> понимать то, что мы видим и будут
> разработаны математические модели
> для лучшего понимания записей ВСР.
>
> 4. Меня всегда поражает то, что
> единственным критерием для
> дифференцирования наджелудочковых
> экстрасистол от синусовых сокращений
> при Холтеровском мониторировании
> является лишь преждевременность
> сокращения. А что если синусовый узел
> имеет вариабельность более 20%? С
> гемодинамической точки зрения эти 20%
> обозначают то, что время наполнения
> желудочка является слишком коротким.
> Однако с электрофизиологической
> точки зрения эта разница (20%)
> разграничивает синусовое и
> эктопическое сокращение. Может ли кто-
> нибудь прокомментировать это?
>
> Teodor Buchner Ph.D
> Faculty of Physics
> Warsaw University of Technology
> Koszykowa 75
> 00-662 Warsaw, Poland
> buchner на if.pw.edu.pl
>
>>
>> Уважаемый д-р Pérez Riera,
>>
>> Спасибо за подробный и
>> обстоятельный ответ. Представленные
>> в вашем ответе критерии несомненно
>> крайне интересны для применения в
>> клинической практике, а не только в
>> исследовательских целях. Они же
>> имеют отношение к еще одной важной
>> мне кажется проблеме - использовании
>> в клинике методов оценки ВРС. Все
>> современные системы Холтера
>> оснащены опциями оценки ВРС, но
>> реально в кардиологической клинике
>> врачи нечасто обращаются к
>> результатам этого анализа и
>> полностью его исключают у больных с
>> ФП. Мне кажется роль ВРС в оценке
>> больных ФП является сегодня
>> несколько недооцененной. Анализ ВРС
>> нацеленный на синусовый ритм
>> существенно снижает
>> диагностическую информацию
>> доступную врачу. Можно привести
>> пример больного с постоянно
>> работающим
>> электрокардиостимулятором, когда
>> оценка ритма сердца врачом
>> направлена не на оценку автономных
>> влияний сердца, а на определение
>> нормативных лимитов искусственного
>> навязанного ритма при различных
>> функциональных состояниях (сон,
>> физическая активность и т.д.), что
>> определят адаптацию всего организма
>> к нагрузкам и качество жизни
>> больного в целом. Ритм при
>> постоянной ФП также является
>> несинусовым, но именно он определяет
>> адаптацию гемодинамики больного.
>>
>> Хотя даже при синусовом ритме у
>> кардиологических больных не всегда
>> ВРС - оценка вегетативных влияний.
>> Эксперты клиники Мэйо (США),
>> проанализировав работы в этой
>> области примерно за 20 летний период,
>> отметили, что учитывая
>> множественный   характер  эндо и
>> экзогенных факторов,   влияющих на
>> формирование структуры ритма
>> сердца, параметры ВРС нельзя считать
>> прямым "окном" в состояние
>> вегетативной нервной системы у
>> больных с кардиоваскулярной
>> патологией /1/.
>>
>> Надо отметить, что клиницисты давно
>> и небезуспешно пытаются
>> использовать возможности
>> математического анализа
>> несинусового сердечного ритма при
>> ФП. Еще в  1961 году J.Braunstein  и E.Frank /2/
>> провели анализ автокорреляционной
>> функции ритма сердца   у больных с ФП,
>> показав информативность
>> использования анализа ВРС при
>> основном несинусовом ритме. В
>> руководстве Heart Rate Variability под
>> редакцией M.Malik и A.Camm , М.Schweizer и соавт./
>> 3/ была продемонстрирована
>> клиническая информативность оценки
>> несинусового ритма у
>> кардиологических больных. Анализ
>> несинусового ритма не отрицает и
>> оценки уровня вегетативных влияний.
>> M.van den Berg и соавт./4/ оценивая
>> вариабельность желудочковых
>> сокращений у больных с постоянной
>> формой мерцательной аритмией в
>> ответ на фармакологическую ваго-
>> симпатическую блокаду, отметили ту
>> же динамику   показателей временного
>> анализа ВРС, что и   в контрольной
>> группе здоровых обследуемых при
>> синусовом ритме.
>>
>> Основные параметры ритма
>> (среднесуточная ЧСС, средняя ночная,
>> дневная ЧСС, циркадный индекс, как
>> отношение дневной к ночной ЧСС)
>> информативно оценивают общую
>> адаптацию ритма и могут быть как
>> частью критериев оценки тяжести
>> больного, так оценки эффективности
>> терапии. Мы отметили, что снижение
>> циркадного индекса ниже нормы (1,32 +
>> 0,06, range 1,24-1,32) характерно для
>> прогностически неблагоприятных
>> вариантов течения у больных с
>> несинусовым ритмом (полная АВ
>> блокада, постоянная форма
>> мерцательной аритмии) /5/.
>>
>> Литература:
>>
>> 1.Pieper.SJ., Hammill.SC. Heart rate variability: technique and
>> investigational   applications   in  cardiovascular  medicine.
>> Mayo.Clin.Proc. 1995 Oct; 70(10): 955-64
>>
>> 2.Braunstein J., Frank E. Autocorrealtion of the ventricular
>> response in atrial fibrillation. Cir Res. 1961 ; 9:305-311
>>
>> 3.Schweizer M., da Silva K., Kubler W., Brachman J. Ventricular
>> response in patients with sustained atrial fibrillation: relation
>> to the underlying cardiovascular disease. In: Malik M., Camm A
>> (eds.) Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995.
>> 533-538.
>>
>> 4.Van den Berg M., Haaksma J., Brouwer J., Tieleman R., Mulder J.,
>> Crijns G. Heart rate variability in patients with atrial
>> fibrillation is related to vagal tone. Circulation. 1997;96(4):
>> 1209-1216.
>>
>> 5. Makarov L. Circadian index as indicator of stable organization
>> of heart circadian rhythm  Klin Med (Mosk) 2000;78(1):24-7 PMID:
>> 10697369 [PubMed - indexed for MEDLINE]
>>
>> prof. Leonid Makarov M.D., Ph.D.
>> Head of Department of Diagnostic of Arrhythmia Children Center for
>> Children Arrhythmia. Moscow Institute Pediatry and Children Surgery.
>> 125412 Taldomskaya str.2, Moscow, Russia.
>> E-mail: leo на oss.ru, copy: leonidmakarov на yahoo.com.
>> Fax: +7-495-483-3333