[AF-FORUM] Re : 64R Нужна ли оценка ВСР при ФП? Д-р Макаров
AF Symposium
information на af-symposium.org
Ср Апр 18 13:17:25 ART 2007
Уважаемый д-р Pérez Riera,
Спасибо за подробный и обстоятельный
ответ. Представленные в вашем ответе
критерии несомненно крайне интересны
для применения в клинической
практике, а не только в
исследовательских целях. Они же имеют
отношение к еще одной важной мне
кажется проблеме - использовании в
клинике методов оценки ВРС. Все
современные системы Холтера оснащены
опциями оценки ВРС, но реально в
кардиологической клинике врачи
нечасто обращаются к результатам
этого анализа и полностью его
исключают у больных с ФП. Мне кажется
роль ВРС в оценке больных ФП является
сегодня несколько недооцененной.
Анализ ВРС нацеленный на синусовый
ритм существенно снижает
диагностическую информацию
доступную врачу. Можно привести
пример больного с постоянно
работающим
электрокардиостимулятором, когда
оценка ритма сердца врачом
направлена не на оценку автономных
влияний сердца, а на определение
нормативных лимитов искусственного
навязанного ритма при различных
функциональных состояниях (сон,
физическая активность и т.д.), что
определят адаптацию всего организма
к нагрузкам и качество жизни
больного в целом. Ритм при постоянной
ФП также является несинусовым, но
именно он определяет адаптацию
гемодинамики больного.
Хотя даже при синусовом ритме у
кардиологических больных не всегда
ВРС - оценка вегетативных влияний.
Эксперты клиники Мэйо (США),
проанализировав работы в этой
области примерно за 20 летний период,
отметили, что учитывая
множественный характер эндо и
экзогенных факторов, влияющих на
формирование структуры ритма сердца,
параметры ВРС нельзя считать прямым
"окном" в состояние вегетативной
нервной системы у больных с
кардиоваскулярной патологией /1/.
Надо отметить, что клиницисты давно и
небезуспешно пытаются использовать
возможности математического
анализа несинусового сердечного
ритма при ФП. Еще в 1961 году J.Braunstein и
E.Frank /2/ провели анализ
автокорреляционной функции ритма
сердца у больных с ФП, показав
информативность использования
анализа ВРС при основном несинусовом
ритме. В руководстве Heart Rate Variability под
редакцией M.Malik и A.Camm , М.Schweizer и соавт./3/
была продемонстрирована клиническая
информативность оценки несинусового
ритма у кардиологических больных.
Анализ несинусового ритма не
отрицает и оценки уровня
вегетативных влияний. M.van den Berg и соавт./
4/ оценивая вариабельность
желудочковых сокращений у больных с
постоянной формой мерцательной
аритмией в ответ на
фармакологическую ваго-
симпатическую блокаду, отметили ту же
динамику показателей временного
анализа ВРС, что и в контрольной
группе здоровых обследуемых при
синусовом ритме.
Основные параметры ритма
(среднесуточная ЧСС, средняя ночная,
дневная ЧСС, циркадный индекс, как
отношение дневной к ночной ЧСС)
информативно оценивают общую
адаптацию ритма и могут быть как
частью критериев оценки тяжести
больного, так оценки эффективности
терапии. Мы отметили, что снижение
циркадного индекса ниже нормы (1,32 + 0,06,
range 1,24-1,32) характерно для
прогностически неблагоприятных
вариантов течения у больных с
несинусовым ритмом (полная АВ
блокада, постоянная форма
мерцательной аритмии) /5/.
Литература:
1.Pieper.SJ., Hammill.SC. Heart rate variability: technique and
investigational applications in cardiovascular medicine.
Mayo.Clin.Proc. 1995 Oct; 70(10): 955-64
2.Braunstein J., Frank E. Autocorrealtion of the ventricular response
in atrial fibrillation. Cir Res. 1961 ; 9:305-311
3.Schweizer M., da Silva K., Kubler W., Brachman J. Ventricular
response in patients with sustained atrial fibrillation: relation to
the underlying cardiovascular disease. In: Malik M., Camm A (eds.)
Heart Rate Variability. Armonk, NY, Futura Publ.Co 1995. 533-538.
4.Van den Berg M., Haaksma J., Brouwer J., Tieleman R., Mulder J.,
Crijns G. Heart rate variability in patients with atrial fibrillation
is related to vagal tone. Circulation. 1997;96(4):1209-1216.
5. Makarov L. Circadian index as indicator of stable organization of
heart circadian rhythm Klin Med (Mosk) 2000;78(1):24-7 PMID:
10697369 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Prof. Leonid Makarov M.D., Ph.D.
Head of Department of Diagnostic of Arrhythmia Children Center for
Children Arrhythmia. Moscow Institute Pediatry and Children Surgery.
125412 Taldomskaya str.2, Moscow, Russia.
E-mail: leo на oss.ru, copy: leonidmakarov на yahoo.com.
Fax: +7-495-483-3333
--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee
Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee
>
> Уважаемый Prof. Leonid Makarov M. D., Ph. D. из
> России. Вам отвечает André s Ricardo Pérez Riera
> из Бразилии.
>
> Параметры вариабельности ритма
> сердца (ВРС) могут использоваться для
> оценки функционирования ВНС и
> предсказывать события, но
> исключительно у пациентов с
> синусовым ритмом. Однако совсем
> недавно Khand et al (1) из Academic Unit of Cardiology,
> University of Hull, Hull, UK, описал новый
> неинвазивный метод для оценки
> автономной функции при ФП. Авторы
> исследовали 40 пациентов с
> хронической ФП и симптомами
> сердечной недостаточности. Этим
> пациентам было выполнено
> Холтеровское мониторирование, оценка
> симптомов, толерантность к
> физической нагрузке (тест с 6-минутной
> ходьбой), радионуклидная
> вентрикулография, оценка
> желудочковой функции
> нейроэндокринной активации.
>
> Также были оценены некоторые
> прогностические параметры ВСР при
> синусовом ритме. Для фильтрации
> интервалов QRS и почасовой записи
> интервалов RR (перцентиль 5)
> использовалась модифицированная
> статистическая программа.
> Эти параметры могут отображать
> Функциональный Рефрактерный Период
> (FRP - Functional Refractory Period) АВ узла. Была
> оценена косинусоидная кривая для RR RR
> интервалов каждого пациента и
> определена дневная вариабельность
> этих интервалов и соответственно
> дневная вариабельность
> симпатовагального влияния на АВ узел.
> В этом исследовании, единственный
> препарат, использующийся для
> контроля ритма был дигоксин. При
> многовариантном анализе была
> установлена связь между Delta FRP АВ узла
> и mean RR, SDARR, ФК сердечной
> недостаточности. Ранее было показано,
> что SDARR является независимым
> предиктором смертности у пациентов с
> хронической ФП и СН. Delta FRP у пациентов
> с хронической ФП является
> независимым предиктором
> неблагоприятного прогноза или
> внезапной сердечной смерти. Toyonaga et al
> (2) изучили влияние цилостазола на ЧСС
> и ВСР у 13 пациентов с хронической ФП с
> эпизодами брадикардии (минимальная
> ЧСС < 40 уд/мин и паузами ритма > 2,5 сек).
> Эти пациенты получали оральный
> цилостазол (100 или 200 мг/д), по крайней
> мере, на протяжении 2 месяцев. Перед и
> после лечения был выполнено
> Холтеровское мониторирование. После
> начала лечения цилостазолем
> минимальная, максимальная и средняя
> ЧСС были значительно повышены и
> значительно уменьшилось количество
> пауз ритма.
> Циркадная вариабельность ритма при
> лечении цилостазолом не изменилась.
> Также не изменились показатели
> временного спектра ВСР: SD среднего
> интервала RR и SD 5-ти минутного
> среднего интервала RR . При этом
> улучшился ФК (NYHA) и снизились уровни
> плазменного натрийуретического
> пептида. Авторы пришли к выводу, что
> цилостазол снижает количество
> эпизодов с медленным ритмом и
> поддерживает циркадную вариацию ЧСС.
> Это указывает на то, что цилостазол
> может использоваться для лечения ФП
> со сниженной частотой желудочкового
> ответа.
> Hsieh et al (3) исследовали 37 пациентов с
> хронической ФП и симптоматической
> желудочковой аритмией. Пациенты были
> разделены на 3 группы, которые
> получали соответственно соталол,
> пропафенон и прокаинамид.14 дней, до и
> после начала приема препаратов, у
> пациентов выполнялись проба с
> физической нагрузкой, Холтеровское
> мониторирование, тилт-тест и
> определение ВСР (включая mean RR intervals,
> mRR , стандартное отклонение интервалов
> RR, SDRR , mean square of the difference in successive RR intervals,
> rMSSD). Все указанные антиаритмические
> препараты угнетали желудочковые
> аритмии, но лишь соталол значительно
> улучшал толерантность к физической
> нагрузке и снижал максимальную ЧСС
> при нагрузке. Лишь соталол повышал mRR,
> SDRR и rMSSD. При тилт-тесте, перед началом
> лечения, mRR , SDRR и rMSSD значительно
> снижались и это снижение
> удерживалось лишь при лечении
> пропафеноном. При сравнении
> соталола, пропафенона и прокаинамида
> было показано, что соталол повышал
> толерантность к физической нагрузке
> и ВСР у пациентов с хронической ФП и
> желудочковыми аритмиями.
>
>
> Литература
>
> 1) Khand AU, Rankin AC, Cleland JG, et al.The assessment of
> autonomic function in chronic atrial fibrillation: description of a
> non-invasive technique based on circadian rhythm of atrioventricular
> nodal functional refractory periods. Europace. 2006; 8:927-934.
> 2) Toyonaga S, Nakatsu T, Murakami T, Effects of cilostazol on
> heart rate and its variation in patients with atrial fibrillation
> associated with bradycardia. J Cardiovasc Pharmacol Ther.
> 2000;5:183-191.
> 3) Hsieh MH, Chen SA, Wen ZC, et al. Effects of antiarrhythmic
> drugs on variability of ventricular rate and exercise performance in
> chronic atrial fibrillation complicated with ventricular arrhythmias.
> Int J Cardiol. 1998;64:37-45
>
>
> All the best for all Russian collages!!
> Andrés Ricardo Pérez Riera MD
> Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of
> Cardiology,
> ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) - Santo
> André São Paulo - Brazil.
> riera на uol.com.br
>
>>
>> 1. Каково мнение специалистов о
>> перспективности оценки
>> вариабельности ритма сердца (ВРС) у
>> больных с постоянной формой ФП как
>> метода оценки тяжести состояния
>> (возможной степени "хронотропной
>> некомпетентности" ритма при
>> брадиформе), так и эффективности ритм-
>> контролирующей медикаментозной
>> терапии?
>> 2. Имеет ли смысл введение
>> показателей ВРС у больных с ФП в
>> стандартную характеристику оценки
>> этих больных наряду с описанием
>> аритмий, максимальных пауз ритма.
>>
>> prof. Leonid Makarov M.D., Ph.D.
>> Head of Department of Diagnostic of Arrhythmia Children Center for
>> Children Arrhythmia. Moscow Institute Pediatry and Children Surgery.
>> 125412 Taldomskaya str.2, Moscow, Russia .
>> E-mail: leo на oss.ru , copy: leonidmakarov на yahoo.com.
>> Fax: +7-495-483-3333
>>
>
Подробная информация о списке рассылки Af-forum-russian