[AF-FORUM-ESP] 138E Dabigatran. Dr. Cezimbra

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Aunque como escribí antes, no hay antídotos hasta ahora para las drogas 
anti-
Xa...

Alexandre Cezimbra MD.

> Estimado Dr. Perez Riera: comprendo su punto de vista como cardiólogo 
> sobre
> las observaciones realizadas sobre dabigatran. Ademas comparto mucho 
> de sus
> conceptos. Yo soy hematologo que solamente trabaja en Hemostasis y
> Trombosis. Los ensayos que yo he visto tienen un selección muy especial
> cuando eligen los pacientes. Eso en la practica clinica Ud. mismo se 
> refiere
> a poder replicar los ensayos clinicos. Otro problema que se deriva de los
> antitrombinicos directos es que al inhibir la trombina, no se puede 
> activar
> la proteina C de la coagulación y por lo tanto no podemos frenar al 
> FVIIIa y
> al FVa, dos poderosos cofactores aceleradores de la coagulación. Creo que
> todavia necesitamos la prueba del tiempo primero y luego los recursos
> economicos para poder afrontar este tipo de medicamentos. En los primeros
> ensayos clinicos, con dosis altas hubo hemorragias. Cual es el 
> antidoto? El
> FVIIr. Cuanto vale? Cual es el papel de la trombina en la 
> inflamaciion? es
> bueno no activar los PARs? Estimado Dr: esas son algunas de las dudas 
> que se
> plantean desde el punto de vista de la trombosis. Recuerde el Anturan 
> en el
> IAM. Es un gusto poder cambiar opiniones con un referente de la 
> Cardiología
> como Ud. Un recuerdo para el Dr. Celso Campos Guerra de San Pablo.
> atte
> Dr. Vidal
> Argentina
>> Estimado Dr. Vidal:
>> Solamente al interrumpir la droga, porque los inhibidores directos de 
>> trombina
>> son una clase de medicamentos que actúan como anticoagulantes 
>> (retardo de
>> coagulación) inhibiendo directamente la enzima trombina. Algunos 
>> tienen un uso
>> clínico, mientras que otros están en desarrollo clínico.
>> Se espera que varios miembros de la clase reemplacen a la heparina (y 
>> sus
>> derivados) y la warfarina en diversos contextos clínicos. Además 
>> estos nuevos
>> agentes orales han demostrado hasta ahora, un buen perfil de seguridad
>> general, sin evidencias de hepatotoxicidad aumentada. Sin embargo, la
>> comparación con extensos registros observacionales revela diferencias 
>> entre
>> las poblaciones de pacientes reales, que hace difícil hacer una 
>> extrapolación
>> de los datos de ensayos clínicos a la práctica clínica real. Las 
>> diferencias
>> en las definiciones de objetivos también evitan una comparación 
>> indirecta de
>> los agentes. La complacencia específica y problemas de seguridad post-
>> comercialización (especialmente los requerimientos de monitoreo de 
>> enzimas
>> hepáticas) deben clarificarse antes de que estos agentes sean aceptados
>> ampliamente en la práctica clínica de rutina. Aunque los nuevos
>> anticoagulantes orales parecen prometedores, los resultados de los 
>> ensayos
>> clínicos deben observarse con precaución hasta que puedan replicarse en
>> contextos de atención rutinaria a través de un amplio espectro de 
>> pacientes
>> quirúrgicos(1).
>> El estudio BISTRO I (2004) mostró un buen perfil de seguridad a dosis 
>> entre
>> 12,5 y 300 mg dos veces por día(2).
>> El ensayo randomizado BISTRO II (un estudio de fase II) comparó el 
>> dabigatrán
>> con la enoxaparina, y mostró una eficacia aumentada en la prevención de
>> trombosis en pacientes que se someten a cirugía ortopédica, pero un 
>> posible
>> riesgo aumentado de hemorragia en pacientes que recibían dosis más 
>> altas de
>> dabigatrán (3).
>> Un estudio de fase III, que compare las dosis de 150 y 220 una vez 
>> por día con
>> la dosis estándar de enoxaparina de 40 mg una vez por día, confirmó 
>> que el
>> dabigatrán se desempeñó igualmente bien que la enoxaparina en la 
>> prevención de
>> trombosis, con un perfil de riesgo similar (4).
>> Un estudio de fase III, el RE-LY, randomizó 18.113 pacientes con FA a 
>> uno de
>> tres grupos: (1) warfarina con dosis corregida; (2) dabigatrán 110 mg 
>> dos
>> veces por día; o (3) dabigatrán 150 mg dos veces por día. El grupo con
>> warfarina era abierto, pero los eventos adversos fueron adjudicados por
>> revisores ciegos al tratamiento. El resultado primario fue ACV o embolia
>> sistémica, que fue menor en el grupo con dabigatrán a 150 mg. El 
>> índice de
>> hemorragia mayor fue menor en el grupo con dabigatrán a 110 mg. El 
>> índice de
>> ACV hemorrágico fue mayor en el grupo con warfarina. El índice de 
>> infarto
>> miocárdico y dispepsia/dolor abdominal fue mayor en los grupos con 
>> dabigatrán
>> (5).
>>
>> Referencias
>> 1.    Merli G, Spyropoulos AC, Caprini JA. Use of emerging oral
>> anticoagulants in clinical practice: translating results from clinical
>> trials to orthopedic and general surgical patient populations. Ann Surg.
>> 2009 Aug; 250:219-228.
>> 2.    Eriksson BI, Dahl OE, Ahnfelt L, et al.. "Dose escalating safety
>> study of a new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, in
>> patients undergoing total hip replacement: BISTRO I".  (September 
>> 2004)J.
>> Thromb. Haemost. 2 (9): 1573–21580.
>> 3.     Eriksson BI, Dahl OE, Büller HR, et al.. "A new oral direct
>> thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for
>> prevention of thromboembolic events following total hip or knee 
>> replacement:
>> the BISTRO II randomized trial". J. Thromb. Haemost. (January 2005) 3 
>> (1):
>> 103–111.
>> 4.    Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, et al.. "Dabigatran etexilate
>> versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after 
>> total hip
>> replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial". 
>> (September
>> 2007)Lancet 370 (9591): 949–56.
>> 5.    Connolly S, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. "Dabigatran versus
>> warfarin in patients with atrial fibrillation". N Engl J Med 361 
>> 2009; (12):
>> 1139–1151.
>>
>> Saludos para todos,
>>
>> Andres Ricardo Perez Riera MD
>> In Charge of electro-vectorcardiogram sector. Cardiology Discipline. ABC
>> Medical Faculty.  ABC Foundation. Santo André - São Paulo. Brazil
>> Sebastião Afonso, 885     CEP: 04417-000
>> Jardim Miriam – São Paulo - Brazil
>> Phone: (11) 5621-2390
>> riera en uol.com.br
>>
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