[AF-FORUM-ESP] 134S Dabigatran. Dr. Vidal

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Estimado Dr. Perez Riera: comprendo su punto de vista como cardiólogo sobre
las observaciones realizadas sobre dabigatran. Ademas comparto mucho de sus
conceptos. Yo soy hematologo que solamente trabaja en Hemostasis y
Trombosis. Los ensayos que yo he visto tienen un selección muy especial
cuando eligen los pacientes. Eso en la practica clinica Ud. mismo se 
refiere
a poder replicar los ensayos clinicos. Otro problema que se deriva de los
antitrombinicos directos es que al inhibir la trombina, no se puede activar
la proteina C de la coagulación y por lo tanto no podemos frenar al 
FVIIIa y
al FVa, dos poderosos cofactores aceleradores de la coagulación. Creo que
todavia necesitamos la prueba del tiempo primero y luego los recursos
economicos para poder afrontar este tipo de medicamentos. En los primeros
ensayos clinicos, con dosis altas hubo hemorragias. Cual es el antidoto? El
FVIIr. Cuanto vale? Cual es el papel de la trombina en la inflamaciion? es
bueno no activar los PARs? Estimado Dr: esas son algunas de las dudas 
que se
plantean desde el punto de vista de la trombosis. Recuerde el Anturan en el
IAM. Es un gusto poder cambiar opiniones con un referente de la Cardiología
como Ud. Un recuerdo para el Dr. Celso Campos Guerra de San Pablo.
atte
Dr. Vidal
Argentina
> Estimado Dr. Vidal:
> Solamente al interrumpir la droga, porque los inhibidores directos de 
> trombina
> son una clase de medicamentos que actúan como anticoagulantes (retardo de
> coagulación) inhibiendo directamente la enzima trombina. Algunos 
> tienen un uso
> clínico, mientras que otros están en desarrollo clínico.
> Se espera que varios miembros de la clase reemplacen a la heparina (y sus
> derivados) y la warfarina en diversos contextos clínicos. Además estos 
> nuevos
> agentes orales han demostrado hasta ahora, un buen perfil de seguridad
> general, sin evidencias de hepatotoxicidad aumentada. Sin embargo, la
> comparación con extensos registros observacionales revela diferencias 
> entre
> las poblaciones de pacientes reales, que hace difícil hacer una 
> extrapolación
> de los datos de ensayos clínicos a la práctica clínica real. Las 
> diferencias
> en las definiciones de objetivos también evitan una comparación 
> indirecta de
> los agentes. La complacencia específica y problemas de seguridad post-
> comercialización (especialmente los requerimientos de monitoreo de 
> enzimas
> hepáticas) deben clarificarse antes de que estos agentes sean aceptados
> ampliamente en la práctica clínica de rutina. Aunque los nuevos
> anticoagulantes orales parecen prometedores, los resultados de los 
> ensayos
> clínicos deben observarse con precaución hasta que puedan replicarse en
> contextos de atención rutinaria a través de un amplio espectro de 
> pacientes
> quirúrgicos(1).
> El estudio BISTRO I (2004) mostró un buen perfil de seguridad a dosis 
> entre
> 12,5 y 300 mg dos veces por día(2).
> El ensayo randomizado BISTRO II (un estudio de fase II) comparó el 
> dabigatrán
> con la enoxaparina, y mostró una eficacia aumentada en la prevención de
> trombosis en pacientes que se someten a cirugía ortopédica, pero un 
> posible
> riesgo aumentado de hemorragia en pacientes que recibían dosis más 
> altas de
> dabigatrán (3).
> Un estudio de fase III, que compare las dosis de 150 y 220 una vez por 
> día con
> la dosis estándar de enoxaparina de 40 mg una vez por día, confirmó 
> que el
> dabigatrán se desempeñó igualmente bien que la enoxaparina en la 
> prevención de
> trombosis, con un perfil de riesgo similar (4).
> Un estudio de fase III, el RE-LY, randomizó 18.113 pacientes con FA a 
> uno de
> tres grupos: (1) warfarina con dosis corregida; (2) dabigatrán 110 mg dos
> veces por día; o (3) dabigatrán 150 mg dos veces por día. El grupo con
> warfarina era abierto, pero los eventos adversos fueron adjudicados por
> revisores ciegos al tratamiento. El resultado primario fue ACV o embolia
> sistémica, que fue menor en el grupo con dabigatrán a 150 mg. El 
> índice de
> hemorragia mayor fue menor en el grupo con dabigatrán a 110 mg. El 
> índice de
> ACV hemorrágico fue mayor en el grupo con warfarina. El índice de infarto
> miocárdico y dispepsia/dolor abdominal fue mayor en los grupos con 
> dabigatrán
> (5).
>
> Referencias
> 1.    Merli G, Spyropoulos AC, Caprini JA. Use of emerging oral
> anticoagulants in clinical practice: translating results from clinical
> trials to orthopedic and general surgical patient populations. Ann Surg.
> 2009 Aug; 250:219-228.
> 2.    Eriksson BI, Dahl OE, Ahnfelt L, et al.. "Dose escalating safety
> study of a new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, in
> patients undergoing total hip replacement: BISTRO I".  (September 2004)J.
> Thromb. Haemost. 2 (9): 1573–21580.
> 3.     Eriksson BI, Dahl OE, Büller HR, et al.. "A new oral direct
> thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for
> prevention of thromboembolic events following total hip or knee 
> replacement:
> the BISTRO II randomized trial". J. Thromb. Haemost. (January 2005) 3 
> (1):
> 103–111.
> 4.    Eriksson BI, Dahl OE, Rosencher N, et al.. "Dabigatran etexilate
> versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total 
> hip
> replacement: a randomised, double-blind, non-inferiority trial". 
> (September
> 2007)Lancet 370 (9591): 949–56.
> 5.    Connolly S, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. "Dabigatran versus
> warfarin in patients with atrial fibrillation". N Engl J Med 361 2009; 
> (12):
> 1139–1151.
>
> Saludos para todos,
>
> Andres Ricardo Perez Riera MD
> In Charge of electro-vectorcardiogram sector. Cardiology Discipline. ABC
> Medical Faculty.  ABC Foundation. Santo André - São Paulo. Brazil
> Sebastião Afonso, 885     CEP: 04417-000
> Jardim Miriam – São Paulo - Brazil
> Phone: (11) 5621-2390
> riera en uol.com.br
>