[AF-FORUM-ESP] 60E FA y trombo. Dr. Levine

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Estimado Dr. Cezimbra:

Éste es un paciente que representa un desafío. Siempre es difícil cuando un
médico encuentra por primera vez el paciente en mitad de su enfermedad. 
A la
luz de los hallazgos en el eco, yo continuaría con la anticoagulación 
oral en
este paciente, hasta el momento en que desarrolle la contraindicación
(recurrencia de hematuria significativa, hemorragia gastrointestinal o
inestabilidad física y tendencia a caídas) y me viera forzado a detenerme.
Siempre existe la preocupación de que el trombo sésil (móvil) se 
despegue de
su base y embolice, pero creo que sería prematuro enviar al paciente a 
cirugía
a corazón abierto en un esfuerzo por recuperar el trombo. Yo continuaría 
con
anticoagulación para evitar la formación de trombos adicionales en el 
trombo
ya presente, lo que permitiría que el tejido fibroso sujete el trombo en el
lugar para hacerlo incluso más fuerte.

Mientras se trataba la FA, la frecuencia cardíaca que se obtuvo en el 
momento
de la visita al consultorio fue en reposo. Me gustaría evaluar el grado de
control de la frecuencia que estaba presente con la FA. Por lo tanto,
obtendría un monitoreo Holter de 24 horas e incluso una prueba de 
tolerancia
al ejercicio. En este grupo etario, buscaría dos cosas. Una es isquemia, 
pero
la segunda y potencialmente más importante en este momento, es cuán 
controlada
está la respuesta ventricular a la catecolaminas endógenas que se 
asocian con
el ejercicio. Por ende, si este paciente necesita un beta bloqueante o un
bloqueante del canal de calcio para ayudar a controlar la respuesta
ventricular al esfuerzo físico.

Al mismo tiempo, me preocuparía que el paciente puede haber ya 
experimentado
una o más embolias menores. ¿El habla repetitiva es un signo de demencia en
desarrollo u otro problema neurológico? ¿Es solamente una función de su 
edad?
Yo como mínimo, lo derivaría a un neurólogo para ser evaluado y asesorado.
Confiaría en esa consulta para determinar si una tomografía o un IRM serían
útiles, suponiendo que estén disponibles y que el paciente pueda pagar el
estudio. Confiaría en que el neurólogo haga las pruebas adecuadas para
determinar lo que pasa en la cabeza del paciente.

Además del neurólogo, derivaría al paciente a un internista (si aun no 
tenía
un médico de asistencia primaria) para realizar una evaluación completa. 
¿Hay
otras comorbilidades (hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar, 
enfermedad
renal con historia de hematuria a pesar de su ausencia en el presente…)? 
Éstas
tendrán un rol en cualquier recomendación para un tratamiento futuro.

Una vez que toda la información está disponible, entonces es el momento de
sentarse con el paciente y sus familiares para discutir las opciones. Si la
consulta neurológica sugirió que el problema neurológico actual se debe a
múltiples microembolias, yo me inclinaría por recomendar cirugía en un 
intento
de eliminar el trombo; sin embargo, si su problema neurológico es una 
demencia
precoz, yo sería muy reticente a derivar este paciente a un procedimiento a
corazón abierto, plenamente conciente (y discutiendo esto con la 
familia) de
que si el trombo móvil se rompiera y embolizara por sí mismo, esto podría
resultar en un ACV mayor o incluso fatal.

Espero comentarios de otros participantes de este congreso.

Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
Vice President, Medical Services
Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
plevine en sjm.com
> Tengo un paciente de 73 años que vino a mi consultorio por primera vez 
> por
> un “chuqueo” (sic). Tenía una historia poco clara de haber tomado 
> warfarina 2
> años antes, que fue indicada por su primer cardiólogo. Esta droga se 
> empleó
> por aproximadamente 3 meses, pero se interrumpió por hematuria.
> Cuando lo examiné por primera vez estaba en FA con un FC de alrededor 
> de 70
> lpm y pedí su RIN para reiniciar coumarina. Le orienté en relación a 
> buscar un
> urólogo y le dije que era muy importante someterlo a eco 
> transesofágico. Con
> un RIN basal de 1,02, se inició warfarina y 1 semana después volvió sin
> hematuria, con un RIN de 2,65, sin ningún problema en el tracto 
> urinario y con
> su ETE mostrando un trombo móvil de 1 cm en su aurícula izquierda. Se lo
> mantuvo en anticoagulación, sin hematuria o cualquier otra fuente de
> hemorragia, con RIN en el rango entre 2,0 y 3,0 cada vez que se pidió
> coagulograma serial. Dos meses, 4 meses y seis meses después el trombo no
> había cambiado de lugar o tamaño. El paciente está algo deprimido y su 
> habla
> es algo repetitiva.
> Me gustaría saber su opinión sobre este caso. ¿Seguir así? ¿Pensar en 
> cirugía?
> ¿Otro enfoque?
> Gracias,
>
> Alexandre Cezimbra, MD - Rio de Janeiro - Brazil.
>