[AF-FORUM-ESP] 82E FA y trombo. Dr. Cezimbra

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Dr. Levine:
Gracias por su orientación. De hecho, el paciente se mantiene con
anticoagulación continua y las pruebas de imagen de su cerebro 
(tomografía computada e IRM) no muestran nada que pueda desenmascarar 
enfermedad embólica.
Lo que estas pruebas sí mostraron, fue atrofia del cerebro, que puede 
ser normal a su edad y su FC más alta observada en Holter fue 79 lpm; no 
se realizó prueba de esfuerzo porque el paciente se negó.
Él y su esposa confesaron una profunda depresión, siendo tratada con
fluoxetina, pero sin mejora.
¿Puede ser posible que, sin enfermedad embólica probada, la depresión o
incluso la atrofia cerebral puedan haber sido causadas por la FA y el
trombo
móvil fuera un evento sistémico “tóxico”?
Una vez más gracias,
Alexandre Cezimbra.

> Estimado Dr. Cezimbra:
>
> Éste es un paciente que representa un desafío. Siempre es difícil 
> cuando un
> médico encuentra por primera vez el paciente en mitad de su 
> enfermedad. A la
> luz de los hallazgos en el eco, yo continuaría con la anticoagulación 
> oral en
> este paciente, hasta el momento en que desarrolle la contraindicación
> (recurrencia de hematuria significativa, hemorragia gastrointestinal o
> inestabilidad física y tendencia a caídas) y me viera forzado a 
> detenerme.
> Siempre existe la preocupación de que el trombo sésil (móvil) se 
> despegue de
> su base y embolice, pero creo que sería prematuro enviar al paciente a 
> cirugía
> a corazón abierto en un esfuerzo por recuperar el trombo. Yo 
> continuaría con
> anticoagulación para evitar la formación de trombos adicionales en el 
> trombo
> ya presente, lo que permitiría que el tejido fibroso sujete el trombo 
> en el
> lugar para hacerlo incluso más fuerte.
>
> Mientras se trataba la FA, la frecuencia cardíaca que se obtuvo en el 
> momento
> de la visita al consultorio fue en reposo. Me gustaría evaluar el 
> grado de
> control de la frecuencia que estaba presente con la FA. Por lo tanto,
> obtendría un monitoreo Holter de 24 horas e incluso una prueba de 
> tolerancia
> al ejercicio. En este grupo etario, buscaría dos cosas. Una es 
> isquemia, pero
> la segunda y potencialmente más importante en este momento, es cuán 
> controlada
> está la respuesta ventricular a la catecolaminas endógenas que se 
> asocian con
> el ejercicio. Por ende, si este paciente necesita un beta bloqueante o un
> bloqueante del canal de calcio para ayudar a controlar la respuesta
> ventricular al esfuerzo físico.
>
> Al mismo tiempo, me preocuparía que el paciente puede haber ya 
> experimentado
> una o más embolias menores. ¿El habla repetitiva es un signo de 
> demencia en
> desarrollo u otro problema neurológico? ¿Es solamente una función de 
> su edad?
> Yo como mínimo, lo derivaría a un neurólogo para ser evaluado y 
> asesorado.
> Confiaría en esa consulta para determinar si una tomografía o un IRM 
> serían
> útiles, suponiendo que estén disponibles y que el paciente pueda pagar el
> estudio. Confiaría en que el neurólogo haga las pruebas adecuadas para
> determinar lo que pasa en la cabeza del paciente.
>
> Además del neurólogo, derivaría al paciente a un internista (si aun no 
> tenía
> un médico de asistencia primaria) para realizar una evaluación 
> completa. ¿Hay
> otras comorbilidades (hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar, 
> enfermedad
> renal con historia de hematuria a pesar de su ausencia en el 
> presente…)? Éstas
> tendrán un rol en cualquier recomendación para un tratamiento futuro.
>
> Una vez que toda la información está disponible, entonces es el 
> momento de
> sentarse con el paciente y sus familiares para discutir las opciones. 
> Si la
> consulta neurológica sugirió que el problema neurológico actual se debe a
> múltiples microembolias, yo me inclinaría por recomendar cirugía en un 
> intento
> de eliminar el trombo; sin embargo, si su problema neurológico es una 
> demencia
> precoz, yo sería muy reticente a derivar este paciente a un 
> procedimiento a
> corazón abierto, plenamente conciente (y discutiendo esto con la 
> familia) de
> que si el trombo móvil se rompiera y embolizara por sí mismo, esto podría
> resultar en un ACV mayor o incluso fatal.
>
> Espero comentarios de otros participantes de este congreso.
>
> Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
> Vice President, Medical Services
> Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
> plevine en sjm.com
>> Tengo un paciente de 73 años que vino a mi consultorio por primera 
>> vez por
>> un “chuqueo” (sic). Tenía una historia poco clara de haber tomado 
>> warfarina 2
>> años antes, que fue indicada por su primer cardiólogo. Esta droga se 
>> empleó
>> por aproximadamente 3 meses, pero se interrumpió por hematuria.
>> Cuando lo examiné por primera vez estaba en FA con un FC de alrededor 
>> de 70
>> lpm y pedí su RIN para reiniciar coumarina. Le orienté en relación a 
>> buscar un
>> urólogo y le dije que era muy importante someterlo a eco 
>> transesofágico. Con
>> un RIN basal de 1,02, se inició warfarina y 1 semana después volvió sin
>> hematuria, con un RIN de 2,65, sin ningún problema en el tracto 
>> urinario y con
>> su ETE mostrando un trombo móvil de 1 cm en su aurícula izquierda. Se lo
>> mantuvo en anticoagulación, sin hematuria o cualquier otra fuente de
>> hemorragia, con RIN en el rango entre 2,0 y 3,0 cada vez que se pidió
>> coagulograma serial. Dos meses, 4 meses y seis meses después el 
>> trombo no
>> había cambiado de lugar o tamaño. El paciente está algo deprimido y 
>> su habla
>> es algo repetitiva.
>> Me gustaría saber su opinión sobre este caso. ¿Seguir así? ¿Pensar en 
>> cirugía?
>> ¿Otro enfoque?
>> Gracias,
>>
>> Alexandre Cezimbra, MD - Rio de Janeiro - Brazil.
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