[AF-FORUM-ESP] 43E Taquicardiomiopatía en paciente de 40 años. Dr. Levine

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Un paciente con fibrilación auricular permanente, respuesta ventricular
pobremente controlada a pesar de la terapia médica disponible e 
insuficiencia
cardíaca progresiva y disfunción ventricular (FEy 33%), sería un candidato
mayor a ablación del nodo AV. Esto requeriría estimulación permanente. La
mayoría de estos pacientes mejoró con una estimulación estándar desde el 
ápice
del VD, pero cuando el problema de la estimulación del ápice del VD con la
secuencia de activación ventricular desordenada, se comparó con la
estimulación biventricular, los pacientes con TRC mejoraron más a largo 
plazo
si ya había evidencias de disfunción ventricular.

Al realizar la ablación del nodo AV en este contexto, ha habido informes de
muerte súbita inesperada en el período precoz post ablación, a pesar de
funcionamiento normal del sistema de estimulación. La hipótesis era que las
frecuencias ventriculares persistentemente rápidas resultaban en un 
remodelado
eléctrico. Entonces, post ablación, la estimulación ventricular a la
frecuencia basal usual de 60 ppm era muy baja y predisponía a Torsade de
Pointes. Con esta hipótesis, cantidades crecientes de médicos inician la
estimulación a 90 ppm inmediatamente post ablación y por un período de 
meses
se retardan gradualmente las frecuencias a frecuencias basales 
“normales” de
60 a 70 lpm.

Ésta fue la población de pacientes estudiados en el ensayo PAVE: con 
respuesta
ventricular a la FA pobremente controlada, a pesar de terapia farmacológica
que se someten a ablación del nodo AV. El estudio PAVE comparó la 
estimulación
del ápice del VD con la estimulación biventricular. Uno debería 
considerar aun
así, aumentar la frecuencia basal nominal del marcapasos en el período 
precoz
post-ablación.

Ref:  Doshi RN, et al, Left Ventricular Based Cardiac Stimulation Post
AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study), J Cardiovasc
Electrophysiol, 2005; 16: 1160-1165

Otro enfoque sería ablacionar el nodo AV y luego usar estimulación 
estándar.
Si el paciente demuestra una mayor disfunción ventricular y agravamiento 
de la
insuficiencia cardíaca a pesar del control de la frecuencia, uno podría
entonces pasar el sistema a un sistema de TRC. Adjunto una revisión que
preparé en 2005 con respecto a la actualización de VVI/DDD con estimulación
ventricular significativa a TRC, con resultados que son similares a 
implante
de TRC de novo. Desde la preparación de este resumen, ha habido un par de
artículos más publicados sobre el mismo tema con una conclusión similar.

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Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
Vice President, Medical Services
Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
plevine en sjm.com