[SCD-FORUM] 117E Парасистолия и синкопе . Dr. Perez Riera.

[SCD Symposium]

Уважаемая д-р Екатерина Первова из Москвы, Вам отвечает Eric Andrés Ricardo P érez Riera из Сан-Пабло (Бразилия).

Парасистолия – это экстрасистолы, возникающие в синусовом узле (1), предсердии, АВ-узле а также в желудочках. Нарушение ритма возникает вследствие одновременной стимуляции синусового узла и эктопических очагов, которые обладают различными характеристиками, при этом один паттерн может резко изменятся другим. При парасистолии вторичный пейсмекер защищен и его функционирование не зависит от доминантного ритма. 

Известно, что при парасистолии имеется блокада входа импульсов со стороны окружающего миокарда. Недавно было открыто, что не существует полной блокады входа – на нее может влиять окружающий миокард. При этом электронный ток модулирует выходные стимулы ( output).

Классические диагностические критерии для парасистолии:

Различные интервалы сцепления . Фиксированные интервалы между комплексами QRS и ЖЭ характерны для механизма риэнтри или триггерной активности, вариабельное сцепление – для парасистолии или мультифокальной эктопии. 
Постоянное укорочение межэктопических интервалов . При вагусной стимуляции возникает временный sinus arrest и эта проба является оптимальным методом для дифференциации пара- и экстрасистолии в случаях без спонтанных четко выраженных эктопических циклов (2) 
Математически-связанные межэктопические интервалы . 
Сливные комплексы . Возникают вследствие слияния синусового и эктопического комплексов.
Следующий метод позволяет поставить диагноз парасистолии с высокой чувствительностью и специфичностью (3): 

Выбрать 8 межэктопических интервалов, среди которых по крайней мере 4 интервала включают синусовые комплексы. Отношение между наименьшим интервалом сцепления и наименьшей продолжительностью эктопического цикла должна быть менее 80%. 
Коэффициент вариации продолжительности восьми эктопичесих циклов – менее 6% 
Максимальная разница между интервалами сцепления – равна или меньше 110 мс. 
 

Ранний непарасистолический комплекс, возникающий в парасистолическом цикле, замедляет этот цикл. С другой стороны, цикл ускоряется, если этот комплекс является поздним. Кроме того, возможно парасистолическое ритмовождение, при этом сцепление будет фиксированным. 

Парасистолия часто не диагностируется. Эта аритмия может быть воспроизведена экспериментальным путем. С помощью многих экспериментальных и клинических данных было показано, что при асистолии имеют место различные атипические феномены, которые усложняют диагностику данного вида аритмий. Это особенно выражено при влиянии импульсов из синусового узла на парасистолический ритм. На одном и том же регистре могут быть представлены разные парасистолические ритмы. При супернормальной модуляции могут возникать куплеты. 

    
В двух клинических случаях желудочковой парасистолии, описанных Itoh и соавт (6), эта аритмия ассоциировалась с ЖТ и у одного из этих пациентов была выполнена катетерная абляция. У первого пациента, с дилатационной кардиомиопатией, желудочковая парасистолия приводила к  ЖТ/ЖФ. Интересно, что после исчезновения парасистолии  у этого пациента также исчезла ЖТ (наблюдение производилось на протяжении 8-ми месяцев). Катетерная абляция парасистолического очага была эффективной, и при этом была показана четкая связь между парасистолией и ЖТ.  
 
Был продемонстрирован угнетающий эффект аденозина на парасистолический очаг возбуждения. При введении аденозина – исчезла парасистолия (7). 

Д-р Szpotz из Польши описал один случай ЖФ при Холтеровском мониторировании. При анализе записи не было выявлено значительных изменений интервалов QT . Было предположено, что данная ЖФ стимулировалась модулированной парасистолией (8). 


Библиография:

1)       Satullo G, Oreto G, Luzza F, Sinus parasystole. Am Heart J . 1991;
121:1507-1512.

2)       Kinoshita S, Okada F, Konishi G et al. Differentiation between
parasystole and extrasystoles. Influence of vagal stimulation on
parasystolic impulse formation. J Electrocardiol. 1994;27:169-174. 

3)       Ren Z, Zhou J, Xu G. et al., The diagnostic criteria for classic
parasystole. Chin Med J (Engl). 1999; 112:992-4.

4)       Costa M, Pimentel IR, Santiago T. et al.Modelling a parasystolic 
rhythm in a heart-transplant patient. Med Biol Eng Comput. 1999;37:492-496.

5)       Satullo G, Oreto G, Cavallaro L. The many faces of parasystolic
rhythm G Ital Cardiol. 1993;23:699-712.

6)       Itoh E, Aizawa Y, Washizuka T et al. Two cases of ventricular 
parasystole associated with ventricular tachycardia. Pacing Clin
Electrophysiol. 1996;19:370-373

7)       Tomcsanvi J, Tenczer J, Horvath L. Effect of adenosine on
ventricular parasystole. J Electrocardiol. 1996;29:61-63. 

8)       Szpotz M. Case of ventricular fibrillation recorded during Holter
monitoring and initiated by ventricular parasystole. Przegl Lek. 1994;
51:319-321.

All the best

Andrés Ricardo Pérez Riera 

Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of  Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) - Santo André -
Sao Paulo - Brazil. Rua Sebastiao Afonso  885 - Zip Code: 044417-100- Jardim
Miriam   S.P  Brazil- Phone: 5504-6243  Fax: 5506-0398.