[SD-FORUM-LAT] 157S consulta Dr. Rondon

[SCD Symposium]

Respuesta al Dr Pérez Soliz :
 
    Me atrevo a responderle en el caso de su paciente chagásica de 51 años 
con MCP definitivo y evidencias actuales de fa con RV moderada con CF II-III 
y ecocardiograma que demuestra ser normal 
 
    Esta población es indicación de anticoagulación  para prevenir como usted muy 
bien sabe , el riesgo es 4 a 1 de un ACV cardioembólico .
 
    Ahora bien , en esa población , si la FE es normal y no hay evidencias de eco 
espontáneo o trombos en la aurícula izq ,  tienen mejor pronóstico que aquellos 
con FE baja y signo de "humo" en atrio o ventrículo .
 
    El protocolo ACUTE exige 4 a 6 semanas de anticoagulación manteniendo 
un INR entre 2 a 2.5 con nuevo eco antes del procedimiento de cardioversión 
y si es igual al anterior , se puede proceder con cardioversión programada , 
prefiriendo una sola carga efectiva , esto ha sido reportado en varios trabajo que 
a mayor carga la posibilidad de que la primera carga sea efectiva es aproximadamente 
en el siguiente rango de efectividad : 
            100 J  = 70 - 75 % 
            200 J =  78 - 80 % 
            250 J =  85 % 
            300 J =  92 % 
 
    En caso de utilizar defibrilador con corriente bifásica pudiera intentarse con 
150 a 170 J con un procentaje cercano al 95 % de efectividad en la primera descarga 
 
    Favor recordar la colocación de las paletas no debe quedar el marcapaso incluido 
dentro de las mismas , para evitar daño del circuito , por lo que se suguiere la colocación 
de paletas descartables de posicionamiento ant-post .
 
    Recomiendo sedación con Diprivan ( Propofol ) 0.3 a 0.5 mgrs/ Kgr impregnación 
lenta y al tener el efecto de sedación , sincronizar la carga y dar la cardioversión 
 
    Luego mantener la anticoagulación por 4 semanas mas , debido al efecto de 
aturdimiento eléctrico y de remodelaje atrial , que puede verse actividad eléctrica 
pero mala actividad mecánica , por lo que se debe visualizar nuevamente la orejuela 
izq y medir el flujo del doppler pulsado en el cuello de la orejuela y que debe ser mayor 
a  30 - 35 cms / seg  para saber que tiene bajo riesgo de trombogénesis .
 
 
    Pienso que la conducta es correcta de esa forma y de no poder lograr la reversión a RS 
entonces podría estar planteado la posibilidad de Estudio electrofisiológico , verificar potenciales 
fragmentado atriales y verificar con un sistema de cartografía a color en 3D ( Ensite System ) la
posibilidad de aislamiento de las venas pulmonares , si este fuera el origen  de la FA .
 
 
    Tiene todavía muchas opciones con su paciente , aún cuando no niego lo desalentador 
que se convierte la FA en pacientes chagásicos .
 
 
Dr Mauricio Rondón 
Hospital Universitario de Caracas 
Venezuela