[ARVD-FORUM] EXPERTS ASK, EXPERTS ANSWER. Dr. Wlodarska

[ARVD Symposium]

English- Spanish

Dear Dr Perez-Riera,
I agree with you that endomyocardial biopsy is valuable method in diagnosis
of ARVC, but in my opinion as an invasive one it should be performed only
when clinically indicated. The histological type of ARVC does not have any
impact on therapeutical decisions. From scientific point of view it would be
very usefull to have histopathologic diagnosis in each case, but we can not
exclude possible complications, even if they are very rare.
Sincerely yours,

Katarzyna Wlodarska

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Estimado Dr. Perez Riera:
Coincido con Ud. en que la biopsia endomiocardica es un metodo valioso para
el diagnostico de M/DAVD, pero en mi opinion, como metodo invasivo, se
deberia realizar solo cuando se indique clinicamente. El tipo histologico de
M/DAVD no tiene ningun impacto en las decisiones terapeuticas. Desde el
punto de vista cientifico seria muy util tener un diagnostico
histopatologico en cada caso, pero no podemos excluir posibles
complicaciones, aunque sean muy raras.

Atentamente,

Katarzyna Wlodarska

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>
> English - Spanish
>
> Dr. Enrique Retik from Argentina asks. Dr. Andres Perez Riera from Brasil
> responds
>
> QUESTION
> - Endomyocardial biopsy should be performed when there is clinical
> suspicion of ARVD?
>
>
> Dr. Alejandro Cueto from Uruguay asks. Dr. Andres Perez Riera from Brasil
> responds
>
> QUESTION
> - If the biopsy is not within the diagnostic criteria, in which cases is it
> indicated?
>
>
> Dr. José Luis González from Argentina asks. Dr. Andres Perez Riera from
> Brasil responds
>
> QUESTION
> - In what case should you indicate a cardiac biopsy?
>
> ANSWER
> - In all of cases because is important for determination of type: fatty or
> fibro-fatty form.
>
>  Two patterns are described depending on the presence of additional
> fibrosis: (Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Right ventricular
> cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;
> 318:129-133).  (Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of
> right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll
> Cardiol. 1988; 12:1222-1228.)
>
> (1)     Fatty (40%); Tabib et al. (Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, et al
> Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series
> of 200 cases of sudden death associated with arrhythmogenic right
> ventricular cardiomyopathy and/or dysplasia. Circulation. 2003;
> 108:3000-3005) from 200 consecutive cases observed that adipose
> infiltration of the RV was either isolated (20%) or associated with
> fibrosis (74.5%) and lymphocytes (5.5%).
>
> (2)     Fibro-fatty (60%): the latter is associated to RV wall thinning as
> a consequence of programmed, non-necrotic cell death (apoptosis) and
> secondary repair by fibro-fatty tissue mediated by patchy myocarditis. In
> this variety, the association with focal lymphocytic myocarditis is high,
> as well as with left ventricle (LV) and septum involvement; and appearance
> of RV aneurysms and inflammation is almost exclusive to the fibro-fatty
> variety. Whether inflammation is a primary phenomenon or a spontaneous
> reaction to apoptosis, still remains to be solved. (Basso C, Thiene G,
> Corrado D, Angelini A, Nava A, Valente M. Arrhythmogenic right ventricular
> cardiomyopathy. Dysplasia, dystrophy, or myocarditis? Circulation. 1996;
> 94:983-991.).
>
> Transvenous biopsy (through the internal jugular vein) of the RV can be
> highly specific for ARVC/D, but it has low sensitivity. The diagnosis of
> ARVC/D is a clinical challenge, and the gold standard for making the
> diagnosis has not yet been defined.
>
> EMB is of limited value because the affected area may be missed, and biopsy
> of the RV free wall-the region most often affected-is considered hazardous.
> (Niroomand F,Carbucicchio C, Riva S, et al. Electrophysiological
> characteristics and outcome in patients with idiopathic right ventricular
> arrhythmia compared with arrhythmogenic right ventricular dysplasia Heart
> 2002;87:41-47). Using a flexible bioptome is possible to obtain tissue
> samples from RV and LV.
>
>  False positives include other conditions with fatty infiltration of the
> ventricle, such as chronic alcohol abuse and Duschenne/Becker muscular
> dystrophy.
>
> False negatives are common, however, because the disease progresses
> typically from the epicardium to the endocardium (with the biopsy sample
> coming from the endocardium), and the segmental nature of the disease.
> Also, due to the paper-thin RV free wall that is common in this disease
> process, most biopsy samples are taken from the ventricular septum, which
> is commonly not involved in the disease process.
>
> A biopsy sample that is consistent with ARVC/D would have > 3% fat, > 40%
> fibrous tissue, and < 45% myocytes.
>
> Chimenti et al (Chimenti C, Pieroni M, Maseri A, et al. Histologic findings
> in patients with clinical and instrumental diagnosis of sporadic
> arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol. 2004;
> 43:2305-2313) studied thirty patients with LBB morphology VT and
> echocardiographic, angiographic, and MRI findings diagnostic of ARVC/D. All
> patients, besides diagnostic, noninvasive, and invasive cardiac studies,
> underwent EMB in the apex, anterior free wall, and inferior wall of the RV
> and in the septal-apical region of the LV.  Diagnostic histologic features
> of ARVC/D were found only in 30% patients and a myocarditis, according to
> the Dallas criteria, in the remaining 70% patients. Morphometric evaluation
> of RV samples showed significant differences in fatty tissue and myocyte
> percent area between ARVC/D and myocarditis. Conversely, no difference was
> found between the two groups in arrhythmic patterns and structural and
> functional
> echocardiographic, angiographic, and MRI RV alterations. MRI showed
> hyperintense signals in 67% of ARVC/D and in 62% of myocarditis group.
> During follow-up (mean, 23 +/- 14 months), all patients with myocarditis
> remained stable on antiarrhythmic therapy while five patients with ARVC/D
> required implantation of an ICD. A myocarditis involving the RV can mimic
> ARVC/D. An EMB appears the most reliable diagnostic technique, with
> significant prognostic and therapeutic implications.  The echo-guided EMB
> appears to be a prospective alternative to the conventional approach under
> X-ray guidance. Its duration is comparable; it eliminates X-ray exposure,
> enables continuous echocardiographic monitoring and can be performed at the
> bedside. (Bedanova H, Necas J, Petrikovits E, et al. Echo-guided
> endomyocardial biopsy in heart transplant recipients. Transpl Int.
> 2004;17:622-625.)
>
> Because the complications of this procedure are insignificant, and because
> of its important benefit for an accurate diagnosis, the procedure is
> recommend for different cardiomyopathies.(Benedek I, Hintea
> T.Endomyocardial biopsy in diagnosis of myocardial diseases.Rom J Intern
> Med. 1999;37:207-215.)
>
> Complications
>
> 1)       Pneumothorax;
>
> 2)        Atrial or ventricular arrhtymias.
>
> ---------------------------------------------------------------------------
>-
>
> El Dr. Enrique Retik de Argentina pregunta. El Dr. Andres Perez Riera de
> Brasil, responde
>
> PREGUNTA
> - ¿Debe realizarse biopsia endomiocárdiaca cuando existe sospecha clínica
> de ARVD?
>
>
> El Dr. Alejandro Cueto de Uruguay pregunta. El Dr. Andres Perez Riera de
> Brasil, responde
>
> PREGUNTA
> - No estando la biopsia dentro de los criterios diagnósticos, ¿en que casos
> está indicada?
>
>
> El Dr. José Luis González de Argentina pregunta. El Dr. Andres Perez Riera
> de Brasil, responde
>
> PREGUNTA
> - ¿En qué caso se debe indicar una biopsia cardíaca?
>
> RESPUESTA
> - En todos los casos porque es importante para la determinación del tipo:
> forma adiposa o fibroadiposa.
>
> Dos patrones se describen, dependiendo de la presencia de fibrosis
> adicional. (Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Right ventricular
> cardiomyopathy and sudden death in young people. N Engl J Med 1988;
> 318:129-133).  (Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of
> right ventricular dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll
> Cardiol. 1988; 12:1222-1228).
>
> Adiposa (40%): Tabib y cols., (Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, et al
> Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series
> of 200 cases of sudden death associated with arrhythmogenic right
> ventricular cardiomyopathy and/or dysplasia. Circulation. 2003;
> 108:3000-3005) de 200 casos consecutivos, observaron que la infiltración
> adiposa del VD fue o aislada (20%) o asociada con fibrosis (74,5%) y
> linfocitos (5,5%).
>
> Fibroadiposa (60%): ésta se asocia con adelgazamiento de la pared del VD
> como consecuencia de muerte celular programada no necrótica (apoptosis) y
> reparación secundaria de tejido fibroadiposo mediada por miocarditis en
> "parches" (patchy). En esta variedad, la asociación con miocarditis
> linfocítica focal es alta, así como con compromiso del ventrículo izquierdo
> (VI) y del septo; y la aparición de aneurismas del VD e inflamación son
> casi exclusivas de la variedad fibroadiposa. Si la inflamación es un
> fenómeno primario o una reacción espontánea a la apoptosis, es una cuestión
> que aun debe resolverse. (Basso C, Thiene G, Corrado D, Angelini A, Nava A,
> Valente M. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Dysplasia,
> dystrophy, or myocarditis? Circulation. 1996; 94:983-991).
>
> La biopsia transvenosa (a través de la vena yugular interna) del VD puede
> ser altamente específica para la M/DAVD, pero tiene una baja sensibilidad.
> El diagnóstico de M/DAVD es un desafío clínico, y el gold standard para
> hacer el diagnóstico no se ha definido aun.
>
> La BEM es de valor limitado, porque el área afectada se puede pasar por
> alto, y la biopsia de la pared libre del VD, la región afectada con mayor
> frecuencia, se considera peligrosa. (Niroomand F,Carbucicchio C, Riva S, et
> al. Electrophysiological characteristics and outcome in patients with
> idiopathic right ventricular arrhythmia compared with arrhythmogenic right
> ventricular dysplasia Heart 2002;87:41-47). El empleo de un catéter
> bioptome flexible es posible para obtener muestras de tejido del VD y el
> VI.
>
> Los falsos positivos incluyen otras condiciones con infiltración adiposa
> del ventrículo, como el abuso crónico de alcohol y la distrofia muscular de
> Duchenne/Becker.
>
> Los falsos negativos son comunes, sin embargo, dado que la enfermedad
> progresa típicamente desde el epicardio al endocardio (la muestra biópsica
> proviene del endocardio), y la naturaleza segmentaria de la enfermedad.
> Además, por la pared libre del VD delgada como un papel, que es común en
> este proceso patológico, la mayoría de las muestras biópsicas se toman del
> septo ventricular, que comúnmente no está comprometido en el proceso de la
> enfermedad.
>
> Una muestra biópsica que sea consistente con la M/DAVD tendría >3% de
> adiposidad, >40% de tejido fibroso y <45% de miocitos.
>
> Chimenti y cols., (Chimenti C, Pieroni M, Maseri A, et al. Histologic
> findings in patients with clinical and instrumental diagnosis of sporadic
> arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol. 2004;
> 43:2305-2313) estudiaron a treinta pacientes con TV con morfología de BRI y
> hallazgos ecocardiográficos, angiográficos y de IRM diagnósticos de M/DAVD.
> Todos los pacientes, además de los estudios diagnósticos, no invasivos e
> invasivos cardíacos, se sometieron a BEM en el ápice, la pared libre
> anterior y la pared inferior del VD y en la región septo-apical del VI. Las
> características histológicas diagnósticas de la M/DAVD se hallaron
> solamente en el 30% de los pacientes y miocarditis, según el criterio de
> Dallas, en el 70% restante de los pacientes. La evaluación morfométrica de
> las muestras del VD mostraron diferencias significativas en el tejido
> adiposo y el área de porcentaje de miocitos entre la M/DAVD y la
> miocarditis. Por el contrario, no se encontraron diferencias entre los dos
> grupos en los patrones arrítmicos y las alteraciones estructurales y
> funcionales ecocardiográficas, angiográficas y de IRM del VD. La IRM mostró
> señales de hipertensión en el 67% de la M/DAVD y en el 62% del grupo con
> miocarditis. Durante el seguimiento (promedio 23 +/-14 meses), todos los
> pacientes con miocarditis permanecieron estables con terapia antiarrítmica,
> mientras que cinco pacientes con M/DAVD necesitaron implante de CDI. Una
> miocarditis que comprometa el VD puede simular M/DAVD. La BEM parece ser la
> técnica de diagnóstico más confiable, con implicancias pronósticas y
> terapéuticas significativas. La BEM guiada por eco parece ser una
> alternativa prospectiva al enfoque convencional bajo la guía
> radiográfica. Su duración es comparable; elimina la exposición a los rayos
> X, permite un monitoreo ecocardiográfico continuo y puede realizarse con el
> paciente en cama. (Bedanova H, Necas J, Petrikovits E, et al. Echo-guided
> endomyocardial biopsy in heart transplant recipients. Transpl Int.
> 2004;17:622-625).
>
> Puesto que las complicaciones de este procedimiento son insignificantes, y
> dado el importante beneficio para un diagnóstico preciso, se recomienda el
> procedimiento para las diferentes miocardiopatías. (Benedek I, Hintea
> T.Endomyocardial biopsy in diagnosis of myocardial diseases.Rom J Intern
> Med. 1999;37:207-215).
>
> Complicaciones
> (1)	Neumotórax
> (2)	Arritmias auriculares o ventriculares.