[ARVD-FORUM] EXPERTS ASK, EXPERTS ANSWER

[ARVD Symposium]

English - Spanish

Dr. Enrique Retik from Argentina asks. Dr. Andres Perez Riera from Brasil 
responds

QUESTION
- Endomyocardial biopsy should be performed when there is clinical suspicion 
of ARVD?


Dr. Alejandro Cueto from Uruguay asks. Dr. Andres Perez Riera from Brasil 
responds

QUESTION
- If the biopsy is not within the diagnostic criteria, in which cases is it 
indicated?


Dr. José Luis González from Argentina asks. Dr. Andres Perez Riera from Brasil 
responds

QUESTION
- In what case should you indicate a cardiac biopsy?

ANSWER
- In all of cases because is important for determination of type: fatty or 
fibro-fatty form.

 Two patterns are described depending on the presence of additional fibrosis: 
(Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Right ventricular cardiomyopathy and 
sudden death in young people. N Engl J Med 1988; 318:129-133).  (Nava A, 
Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of right ventricular 
dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll Cardiol. 1988; 
12:1222-1228.)

(1)     Fatty (40%); Tabib et al. (Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, et al 
Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series of 
200 cases of sudden death associated with arrhythmogenic right ventricular 
cardiomyopathy and/or dysplasia. Circulation. 2003; 108:3000-3005) from 200 
consecutive cases observed that adipose infiltration of the RV was either 
isolated (20%) or associated with fibrosis (74.5%) and lymphocytes (5.5%).

(2)     Fibro-fatty (60%): the latter is associated to RV wall thinning as a 
consequence of programmed, non-necrotic cell death (apoptosis) and secondary 
repair by fibro-fatty tissue mediated by patchy myocarditis. In this variety, 
the association with focal lymphocytic myocarditis is high, as well as with 
left ventricle (LV) and septum involvement; and appearance of RV aneurysms 
and inflammation is almost exclusive to the fibro-fatty variety. Whether 
inflammation is a primary phenomenon or a spontaneous reaction to apoptosis, 
still remains to be solved. (Basso C, Thiene G, Corrado D, Angelini A, Nava 
A, Valente M. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Dysplasia, 
dystrophy, or myocarditis? Circulation. 1996; 94:983-991.).

Transvenous biopsy (through the internal jugular vein) of the RV can be highly 
specific for ARVC/D, but it has low sensitivity. The diagnosis of ARVC/D is a 
clinical challenge, and the gold standard for making the diagnosis has not 
yet been defined. 

EMB is of limited value because the affected area may be missed, and biopsy of 
the RV free wall-the region most often affected-is considered hazardous. 
(Niroomand F,Carbucicchio C, Riva S, et al. Electrophysiological 
characteristics and outcome in patients with idiopathic right ventricular 
arrhythmia compared with arrhythmogenic right ventricular dysplasia Heart 
2002;87:41-47). Using a flexible bioptome is possible to obtain tissue 
samples from RV and LV. 

 False positives include other conditions with fatty infiltration of the 
ventricle, such as chronic alcohol abuse and Duschenne/Becker muscular 
dystrophy.

False negatives are common, however, because the disease progresses typically 
from the epicardium to the endocardium (with the biopsy sample coming from 
the endocardium), and the segmental nature of the disease. Also, due to the 
paper-thin RV free wall that is common in this disease process, most biopsy 
samples are taken from the ventricular septum, which is commonly not involved 
in the disease process.

A biopsy sample that is consistent with ARVC/D would have > 3% fat, > 40% 
fibrous tissue, and < 45% myocytes.

Chimenti et al (Chimenti C, Pieroni M, Maseri A, et al. Histologic findings in 
patients with clinical and instrumental diagnosis of sporadic arrhythmogenic 
right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:2305-2313) studied 
thirty patients with LBB morphology VT and echocardiographic, angiographic, 
and MRI findings diagnostic of ARVC/D. All patients, besides diagnostic, 
noninvasive, and invasive cardiac studies, underwent EMB in the apex, 
anterior free wall, and inferior wall of the RV and in the septal-apical 
region of the LV.  Diagnostic histologic features of ARVC/D were found only 
in 30% patients and a myocarditis, according to the Dallas criteria, in the 
remaining 70% patients. Morphometric evaluation of RV samples showed 
significant differences in fatty tissue and myocyte percent area between 
ARVC/D and myocarditis. Conversely, no difference was found between the two 
groups in arrhythmic patterns and structural and functional 
echocardiographic, angiographic, and MRI RV alterations. MRI showed 
hyperintense signals in 67% of ARVC/D and in 62% of myocarditis group. During 
follow-up (mean, 23 +/- 14 months), all patients with myocarditis remained 
stable on antiarrhythmic therapy while five patients with ARVC/D required 
implantation of an ICD. A myocarditis involving the RV can mimic ARVC/D. An 
EMB appears the most reliable diagnostic technique, with significant 
prognostic and therapeutic implications.  The echo-guided EMB appears to be a 
prospective alternative to the conventional approach under X-ray guidance. 
Its duration is comparable; it eliminates X-ray exposure, enables continuous 
echocardiographic monitoring and can be performed at the bedside. (Bedanova 
H, Necas J, Petrikovits E, et al. Echo-guided endomyocardial biopsy in heart 
transplant recipients. Transpl Int. 2004;17:622-625.)

Because the complications of this procedure are insignificant, and because of 
its important benefit for an accurate diagnosis, the procedure is recommend 
for different cardiomyopathies.(Benedek I, Hintea T.Endomyocardial biopsy in 
diagnosis of myocardial diseases.Rom J Intern Med. 1999;37:207-215.)

Complications

1)       Pneumothorax;

2)        Atrial or ventricular arrhtymias. 

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El Dr. Enrique Retik de Argentina pregunta. El Dr. Andres Perez Riera de 
Brasil, responde

PREGUNTA
- ¿Debe realizarse biopsia endomiocárdiaca cuando existe sospecha clínica de 
ARVD?


El Dr. Alejandro Cueto de Uruguay pregunta. El Dr. Andres Perez Riera de 
Brasil, responde

PREGUNTA
- No estando la biopsia dentro de los criterios diagnósticos, ¿en que casos 
está indicada?


El Dr. José Luis González de Argentina pregunta. El Dr. Andres Perez Riera de 
Brasil, responde

PREGUNTA
- ¿En qué caso se debe indicar una biopsia cardíaca?

RESPUESTA
- En todos los casos porque es importante para la determinación del tipo: 
forma adiposa o fibroadiposa. 

Dos patrones se describen, dependiendo de la presencia de fibrosis adicional. 
(Thiene G, Nava A, Corrado D, et al. Right ventricular cardiomyopathy and 
sudden death in young people. N Engl J Med 1988; 318:129-133).  (Nava A, 
Thiene G, Canciani B, et al. Familial occurrence of right ventricular 
dysplasia: a study involving nine families. J Am Coll Cardiol. 1988; 
12:1222-1228).

Adiposa (40%): Tabib y cols., (Tabib A, Loire R, Chalabreysse L, et al 
Circumstances of death and gross and microscopic observations in a series of 
200 cases of sudden death associated with arrhythmogenic right ventricular 
cardiomyopathy and/or dysplasia. Circulation. 2003; 108:3000-3005) de 200 
casos consecutivos, observaron que la infiltración adiposa del VD fue o 
aislada (20%) o asociada con fibrosis (74,5%) y linfocitos (5,5%). 

Fibroadiposa (60%): ésta se asocia con adelgazamiento de la pared del VD como 
consecuencia de muerte celular programada no necrótica (apoptosis) y 
reparación secundaria de tejido fibroadiposo mediada por miocarditis en 
"parches" (patchy). En esta variedad, la asociación con miocarditis 
linfocítica focal es alta, así como con compromiso del ventrículo izquierdo 
(VI) y del septo; y la aparición de aneurismas del VD e inflamación son casi 
exclusivas de la variedad fibroadiposa. Si la inflamación es un fenómeno 
primario o una reacción espontánea a la apoptosis, es una cuestión que aun 
debe resolverse. (Basso C, Thiene G, Corrado D, Angelini A, Nava A, Valente 
M. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Dysplasia, dystrophy, or 
myocarditis? Circulation. 1996; 94:983-991).

La biopsia transvenosa (a través de la vena yugular interna) del VD puede ser 
altamente específica para la M/DAVD, pero tiene una baja sensibilidad. El 
diagnóstico de M/DAVD es un desafío clínico, y el gold standard para hacer el 
diagnóstico no se ha definido aun. 

La BEM es de valor limitado, porque el área afectada se puede pasar por alto, 
y la biopsia de la pared libre del VD, la región afectada con mayor 
frecuencia, se considera peligrosa. (Niroomand F,Carbucicchio C, Riva S, et 
al. Electrophysiological characteristics and outcome in patients with 
idiopathic right ventricular arrhythmia compared with arrhythmogenic right 
ventricular dysplasia Heart 2002;87:41-47). El empleo de un catéter bioptome 
flexible es posible para obtener muestras de tejido del VD y el VI. 

Los falsos positivos incluyen otras condiciones con infiltración adiposa del 
ventrículo, como el abuso crónico de alcohol y la distrofia muscular de 
Duchenne/Becker. 

Los falsos negativos son comunes, sin embargo, dado que la enfermedad progresa 
típicamente desde el epicardio al endocardio (la muestra biópsica proviene 
del endocardio), y la naturaleza segmentaria de la enfermedad. Además, por la 
pared libre del VD delgada como un papel, que es común en este proceso 
patológico, la mayoría de las muestras biópsicas se toman del septo 
ventricular, que comúnmente no está comprometido en el proceso de la 
enfermedad. 

Una muestra biópsica que sea consistente con la M/DAVD tendría >3% de 
adiposidad, >40% de tejido fibroso y <45% de miocitos. 

Chimenti y cols., (Chimenti C, Pieroni M, Maseri A, et al. Histologic findings 
in patients with clinical and instrumental diagnosis of sporadic 
arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Am Coll Cardiol. 2004; 
43:2305-2313) estudiaron a treinta pacientes con TV con morfología de BRI y 
hallazgos ecocardiográficos, angiográficos y de IRM diagnósticos de M/DAVD. 
Todos los pacientes, además de los estudios diagnósticos, no invasivos e 
invasivos cardíacos, se sometieron a BEM en el ápice, la pared libre anterior 
y la pared inferior del VD y en la región septo-apical del VI. Las 
características histológicas diagnósticas de la M/DAVD se hallaron solamente 
en el 30% de los pacientes y miocarditis, según el criterio de Dallas, en el 
70% restante de los pacientes. La evaluación morfométrica de las muestras del 
VD mostraron diferencias significativas en el tejido adiposo y el área de 
porcentaje de miocitos entre la M/DAVD y la miocarditis. Por el contrario, no 
se encontraron diferencias entre los dos grupos en los patrones arrítmicos y 
las alteraciones estructurales y funcionales ecocardiográficas, angiográficas 
y de IRM del VD. La IRM mostró señales de hipertensión en el 67% de la M/DAVD 
y en el 62% del grupo con miocarditis. Durante el seguimiento (promedio 23 
+/-14 meses), todos los pacientes con miocarditis permanecieron estables con 
terapia antiarrítmica, mientras que cinco pacientes con M/DAVD necesitaron 
implante de CDI. Una miocarditis que comprometa el VD puede simular M/DAVD. 
La BEM parece ser la técnica de diagnóstico más confiable, con implicancias 
pronósticas y terapéuticas significativas. La BEM guiada por eco parece ser 
una alternativa prospectiva al enfoque convencional bajo la guía 
radiográfica. Su duración es comparable; elimina la exposición a los rayos X, 
permite un monitoreo ecocardiográfico continuo y puede realizarse con el 
paciente en cama. (Bedanova H, Necas J, Petrikovits E, et al. Echo-guided 
endomyocardial biopsy in heart transplant recipients. Transpl Int. 
2004;17:622-625).

Puesto que las complicaciones de este procedimiento son insignificantes, y 
dado el importante beneficio para un diagnóstico preciso, se recomienda el 
procedimiento para las diferentes miocardiopatías. (Benedek I, Hintea 
T.Endomyocardial biopsy in diagnosis of myocardial diseases.Rom J Intern Med. 
1999;37:207-215).

Complicaciones
(1)	Neumotórax
(2)	Arritmias auriculares o ventriculares.