[ARVD-FORUM] ARVD and Brugada Syndrome. Dr. Martini

[ARVD Symposium]

English - Spanish

Dear Andres,

In Medical Sciences You can make a differential diagnosis if You are sure
that You are dealing with different disease.

It has not yet been established if the syndrome described in Italy, the so
called Brugada syndrome,  and ARVD (why is this entity not correctly called
Fontaine-Marcus syndrome?) are different entities.

The following table (I know You like tables very much), may be of help:

http://www.arvd-symposium.org/files/Martini_tab.html

At present time if You make a search in Medline, You cannot find a single
published case of functional BS submitted to a detailed necropsy,
unaffected by structural heart disease of the right ventricle.

So recently in the second consensus conference, Antzelevitch admitted that
a case submitted to transplantation because of a functional syndrome had
ARVD.

Many more cases are available in the literature as discussed in
http://www.italheartj.org/pdf_files/Martini.pdf

The quoted hypothesis that SCN5A abnormalities causes organic heart
disease, after myocardial hybernation is far from been documented, and in
any case favours an organic substrate of the disease.

Finally I believe that it is not ethical to perform an highly dangerous
RVOT biopsy in any patient because of curiosity or of differential
diagnosis.

Bortolo Martini

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Estimado Andres:

En las Ciencias Medicas Ud. puede hacer un diagnostico diferencial si Ud.
esta seguro que esta tratando con una enfermedad diferente.

Aun no se ha establecido si el sindrome descrito en Italia, el llamado
sindrome de Brugada y la DAVD (por que esta entidad no es correctamente
llamada sindrome de Fontaine-Marcus?) son entidades diferentes.

La tabla siguiente (se que a Ud. le gustan mucho las tablas) puede resultar
de ayuda:

http://www.arvd-symposium.org/files/Martini_tab.html

En la actualidad si Ud. hace una busqueda en Medline, no se puede encontrar
un solo caso publicado de SB funcional enviado para que se realice una
necropsia detallada, no afectado por cardiopatia estructural del ventriculo
derecho.

Entonces, recientemente en el segundo consenso, Antzelevitch admitio que un
caso enviado a transplante por un sindrome funcional, tenia DAVD.

Hay otros muchos casos disponibles en la literatura, como se discute en:
http://www.italheartj.org/pdf_files/Martini.pdf

La hipotesis citada de que las anormalidades SCN5A causan cardiopatia
organica luego de hibernacion miocardica, esta lejos de estar documentada, y
en cualquier caso favorece la idea de un sustrato organico de la enfermedad.

Finalmente, creo que no es etico realizar una biopsia del TSVD que es
altamente peligrosa, en ningun paciente, por curiosidad acerca de un
diagnostico diferencial.

Bortolo Martini
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> English - Spanish
>
> Dear Dr José Luiz Pantaleón Albornoz Padilla
>
> A link or overlap between BrS and ARVC/D may exist when:
>
> 1)      Documented PVT/VF associated with a type 1 ST segment elevation in
> V1 to V3 with a positive family history for SCD in a first-degree relative
> younger than 45 years old;
>
> 2)      Syncope or nocturnal agonal respiration;
>
> 3)       Endomyocardial biopsy from RV free wall, Right Ventricular Inflow
> Tract, RVOT, and apical region (dysplasia triangle) reveals microscopic
> lesions compatible with ARVC/D: fatty or fibro-fatty substitution.
>
> Antzelevitch (Antzelevitch C. Brugada syndrome: historical perspectives and
> observations. E Heart J. 2002; 23: 676-678.) hypothesized that BrS could
> begin as a primary electrical or functional disease without structural
> heart disease, and evolve over time to develop structural alterations, as
> observed with electrical remodeling during chronic atrial fibrillation
> (Ausma J, Wijffels M, Vaneys G, et al. Differentiation of atrial
> cardiomyocytes as a result of chronic atrial fibrillation. Am J Pathol.
> 1997; 151:985-97.) as well as in hibernating myocardium. In human
> hibernating myocardium, intracellular degeneration reduces cellular protein
> synthesis, and the replacement fibrosis contributes to structural
> abnormalities (Elsasser A, Vogt AM, Nef H, Kostin S, Mollmann H, Skwara W,
> et al. Human hibernating myocardium is jeopardized by apoptotic and
> autophagic cell death.J Am Coll Cardiol. 2004; 43:2191-2199.)
>
> Sudden unexplained nocturnal death syndrome (SUNDS, also known as SUDS) and
> BrS have been shown to be phenotypically, genetically, and functionally the
> same disorder (Vatta M, Dumaine R, Varghese G, et al. Genetic and
> biophysical basis of sudden unexplained nocturnal death syndrome (SUNDS), a
> disease allelic to Brugada syndrome. Hum Mol Genet 2002; 11:337-345.) In
> necropsies carried out in USA in war refugees from the South-East of Asia,
> who suffered unexplained SCD, some structural abnormalities were found in
> the conduction system.  (Kirschner RH, Eckner FA, Baron RC. The cardiac
> pathology of sudden, unexplained nocturnal death in Southeast Asian
> refugees. JAMA 1986; 256:2700-2705.) The same argument could be made in
> these cases. On the other hand, it has been recently proven that the
> affected SCN5A gene may be associated to dilated cardiomyopathy of the RV
> and occasionally of the LV with dysfunction; dromotropic disorders
> arrhythmias and sinus node dysfunction. This is a heterozygous G-to-A
> mutation at position 3823 that changed an aspartic acid to asparagine
> (D1275N) in a highly conserved residue of exon 21(McNair WP, Ku L, Taylor
> MR, et al. SCN5A mutation associated with dilated cardiomyopathy,
> conduction disorder, and arrhythmia. Circulation. 2004; 110:2163-2167.)
>
> Best Regard
>
> Andrés.
>
> --------------------------------------------------------
>
> Estimado Dr José Luiz Pantaleón Albornoz Padilla
>
> Una relación entre el SB y la DAVD podría admitirse siempre y cuando
> podamos demostrar en forma asociada:
>
> 1)                Crisis de TVP/VF asociado a patente electrocardiográfica
> tipo 1: supradesnivel del segmento ST  espontáneo asociado a historia
> familiar de MCS en pariente de primer grado menor de 45 años;
>
> 2)                Presencia de síncope o de respiración agónica nocturna;
>
> 3)                Biopsia endomiocárdica procedente de la pared libre del
> VD, de la vía de salida del VD, de la región apical o del tracto de entrada
> (triángulo de la displasia)  que revele lesiones microscópicas compatibles
> con DAVD, es decir substitución fibro-adiposa o adiposa.
>
> El Profesor Antezelevitch (Antzelevitch C. Brugada syndrome: historical
> perspectives and observations. E Heart J. 2002; 23: 676-678) levanta la
> hipótesis  que el SBr pude ser en fases iniciales una enfermedad primaria o
> funcional sin cardiopatía estructural, y con la evolución en el tiempo se
> podrían desarrollar alteraciones estructurales como las observadas en el
> remodelamiento durante la fibrilación auricular crónica. (Ausma J, Wijffels
> M, Vaneys G, et al. Differentiation of atrial cardiomyocytes as a result of
> chronic atrial fibrillation. Am J Pathol. 1997; 151:985-97.) o en los
> moldes del llamado corazón hibernado. En este se verifica disminución en la
> síntesis proteica celular y reemplazo por tejido fibroso lo que
> contribuiría para las anormalidades encontradas. (Elsasser A, Vogt AM, Nef
> H, Kostin S, Mollmann H, Skwara W, et al. Human hibernating myocardium is
> jeopardized by apoptotic and autophagic cell death.J Am Coll Cardiol. 2004;
> 43:2191-2199.).
>
> El síndrome de la muerte súbita nocturna inexplicada (SUNDS o SUDS) y el
> SBr son fenotipicamente, genéticamente y funcionalmente la misma
> enfermedad. (Vatta M, Dumaine R, Varghese G, et al. Genetic and biophysical
> basis of sudden unexplained nocturnal death syndrome (SUNDS), a disease
> allelic to Brugada syndrome. Hum Mol Genet 2002; 11:337-345.)
>
> En necropsias realizadas en USA en refugiados de guerra procedentes del
> Sudeste asiático que habían sufrido  MCS se observaron algunas
> anormalidades en especial en el sisema de conducción intraventricular.
> (Kirschner RH, Eckner FA, Baron RC. The cardiac pathology of sudden,
> unexplained nocturnal death in Southeast Asian refugees. JAMA 1986;
> 256:2700-2705.). El mismo argumento podría hacerse en estos casos.
>
>  Por el contrario se ha probado recientemente que la afectación del gen
> SCN5A puede estar asociado con Cardiomiopatia dilatada del VD y
> ocasionalmente del VI con disfunción, arritmias dromótropas y disfunción
> sinusal. Esta es una mutación heterocigota G-por-A en la posición 3823 que
> cambia él acido aspártico por asparragina ( D1275N) en el residuo del exón
> 21 altamente conservado (McNair WP, Ku L, Taylor MR, et al. SCN5A mutation
> associated with dilated cardiomyopathy, conduction disorder, and
> arrhythmia. Circulation. 2004; 110:2163-2167.)
>
> Un abrazo afectuoso
>
> Andrés.
>
> > English - Spanish
> >
> > Dear Drs. Andres Ricardo Perez Riera, Celso Ferreira, Sergio J. Dubner
> > and Edgardo Schapachnik:
> > I am your colleague, Jose Luiz Pantaleon Albornoz Padilla from Malaga,
> > Spain.
> > First, I want to congratulate you for the magnificent lecture about the
> > comparison between Brugada syndrome and the disease we are dealing with
> > here.
> >
> > My questions is the following:
> > Which is your point of view on the merely functional origin or primarily
> > electrical disease of Brugada Syndrome, or is there any organic
> > component, and thus some link with arrhythmogenic dysplasia as some
> > researchers from Europe think?
> >
> > ------------------------
> >
> > Estimados Doctores Andrés Ricardo Pérez Riera, Celso Ferreira, Sergio J.
> > Dubner y Edgardo Schapachnik:
> > Escribe desde Málaga España vuestro colega José Luiz Pantaleón Albornoz
> > Padilla.
> > Primeramente quiero felicitarlos por la magnifica "lecture" sobre la
> > comparación entre el síndrome de Brugada y la enfermedad que nos ocupa.
> >
> > Mi pregunta es la siguiente:
> >
> > Cuál es la posición de vosotros referente al origen meramente funcional o
> > enfermedad eléctrica primaria del Sindrome de Brugada o tiene ella algún
> > componente orgánico, y así algún vínculo con la displasia arritmógena
> > como piensan algunos estudiosos de Europa?

-- 
Dr. Sergio Dubner
Director

Dr. Edgardo Schapachnik
Director