[ARVD-FORUM] Growth hormone. Dr. Perez Riera

[ARVD Symposium]

English - Portuguese

Dear colleague, Dr. Jose Angel Valdes Garcia,
You commented that the ECG presents QS in V1, V2 and V3 with pattern in V1
of the rsr' type, and that your diagnostic suspicion is dorsal infarction.
I'm under the impression that there might be some error in what you say.

In the end, the patient has QS in V1 or rsr' in this lead? Anyway, what
criteria are you using for the diagnosis of dorsal infarction?
This diagnosis -exceptionally in isolation- (strictly posterior,
posterobasal or dorsal myocardial infarction) is characterized by prominent
anterior forces and never by QS pattern. The rsr' polyphasic pattern could
be found in 20% of the cases in V1 in dorsal infarction, but always with
prominent anterior forces and not QS. Something is wrong with your analysis.
Please, think about it again and then send your opinion.

About GH, the possible benefits are founded on the protein anabolic effect
that leads to a positive nitrogen balance with retention of calcium, sodium,
potassium, magnesium and chlorine.

1)      Increase of mass and muscular tone: well defined bodies.
2)      Skin rejuvenation; it may decrease crow's feet, it recovers freshness 
and
makes it thicker, more fatty by hypertrophy of fat glands.
3)      Hair more shiny, strong and fresh.
4)      It decreases abdominal fat: if administered in a short time, it 
reduces
glycose uptake by fat and muscle cells. It increases glyconeogenesis and
peripheral resistance to glycose. When administered for a long time, it
promotes lipolysis, increasing free fatty acids and its oxidation promotes
cytogenesis.
5)      Glyconeogenesis.
6)      It strengthens bones: increase of osteogenesis and chondrogenesis,
especially in those weak.
7)      It does not interfere with libido.
8)      It would improve sleep quality; however, it may lead to sleep apneia 
by
macroglossia.
9)      Possible improvement of mood.
10)     Experimentally, from a small number of patients treated with GH or
IGF-1, there was improvement of functional class and cardiac output in
patients carriers of idiopathic dilated cardiomyopathy or ischemic etiology
that were treated with GH for three months. Other researchers obtained a
good response of CHF in patients with EF of 20+-6.5%, where a significant
increase of cardiac output was observed, in association with pressure
reduction in PA and pulmonary capillary. There are randomized studies that
contradict the hypothesis of this benefit. (Ozterziel e col.; Lancet,
351(9111), 1998) e Isgaard e cols. Eur.Heat J. 19(11):1704-11,1998).

By which mechanisms GH could be beneficial in the context of CHF?

1)      Positive inotropic effect
2)      Usefulness in cardiac cachexia by its protein anabolic effect.
3)      Inhibition of apoptosis or programmed cell death.
4)      Reduction of sympathetic activity.
5)      Reduction of aldosterone levels.

Conclusion: use of GH in CHF is still controversial; however, it may be
indicated in selected cases, especially those that are waiting for a
transplantation by refractory CHF evolving into cardiac cachexia and
predominant muscular atrophy (body mass index lower than 2 kg/m2 and fall of
net weight equal or greater than 5 kg over the last six months and not
intentional). In these cases the patient presents:
1)      decrease of serum GH
2)      increase of catecholamines
3)      increase of TNF-a
4)      hypercortisolemia
5)      low levels of IGF-1.

You should research the ideal dosage, time of treatment and possible risks.

The advised dosage is 8 units/day via IM.

There would be resistance to GH in CHF.

Electrocardiographic modifications with GH:
50% present:

a)      ST depression (the most frequent)
b)      Possible presence of alterations of T.
c)      LVH pattern
d)      Branch blocks
e)      Ventricular extrasystoles: 48% of patients presented arrhythmia of 
Lown's
degree III or IV.
f)      Sinus tachycardia or AF in acromegaly should arise the suspicion of
association with hyperthyroidism.

Regards,

Andrés Ricardo Pérez Riera

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Prezado colega Dr Jose Angel Valdes Garcia o senhor comenta  que o ECG
apresenta  QS in V1, V2 and V3 com padrão em V1 do tipo rsr'. e que a sua
suspeita diagnóstica é de infarto dorsal. Tenho a impressão que o senhor se
está expressando com algum erro.

Ao final o paciente tem QS em V1 ou rsr' nesta derivação?  De qualquer forma
que critério o senhor está empregando para o diagnóstico de infarto dorsal?.
Este diagnóstico - excepcional isoladamente - (IM dorsal estrito "strictly
posterior, posterobasal or dorsal myocardial infarction) caracteriza-se por
forças anteriores proeminentes e jamais por padrão QS. O padrão polifásico
rsr' poderia ser encontrado em 20% dos casos em V1 no infarto dorsal,  mais
sempre com forças anteriores proeminentes en não QS. Algo esta errado no seu
raciocínio. Favor pense novamente e mande seu parecer.

Referente a GH os possíveis benefícios  fundamentam-se no efeito anabólico
protéico levando a balanço nitrogenado positivo com retenção de cálcio,
sódio, potássio, magnésio e cloro.

1)     Aumento da massa e tono muscular : corpos bem definidos.

2)     "Rejuvenescimento cutâneo poderia diminuir os pés-de-galinha,
recupera o viço a faz mais grossa, mais gordurosa, por hipertrofia das
glándulas sebáceas.

3)     cabelos mais brilhantes, fortes e viçosos.

4)     diminui a gordura do abdome: se administrada um curto tempo reduz a
captação de glicose pelas células gordurosas e musculares. Aumenta a
gluconeogénese e a resistência periférica a glicose. Quando dada um tempo
longo, promove a lipólise aumentando os ácidos grassos livres e sua oxidação
promove a cetogénese .

5)     gluconeogênese

6)     fortalece os ossos: aumento da osteogênese e condrogênese em especial
nos ácros.

7)     não interfere na libido.

8)     melhoraria a qualidade do sono, porém, pode conduzir a apnéia do sono
por macroglosia.

9)     eventual melhora da timia (humor).

10) Experimentalmente de pequeno número de pacientes tratados com GH ou
IGF-1 de melhora da classe funcional e do débito cardíaco em pacientes
portadores de miocardiopatia dilatada idiopática ou de etiologia isquêmica
que foram tratados com GH por três meses. Outros pesquisadores obtiveram boa
resposta da ICC em pacientes com FE de 20 +- 6,5% onde observaram aumento
significativo do débito cardíaco associado a redução da pressão na AP e
capilar pulmonar. Existem estudos ramdomizados que contrariam a hipótese de
benefíco (Ozterziel e col.; Lancet, 351(9111), 1998) e Isgaard e cols. Eur.
Heat J. 19(11):1704-11,1998).

Por quais mecanismos a GH poderia ser benéfico no contexto da ICC?

1)     efeito inotrópico positivo.

2)     útilidade na caquexia cardíaca por seu efeito anabólico protéico.

3)     inibição da apoptose ou morte celular programada.

4)     redução da atividade simpática.

5)     redução dos níveis de aldosterona.

Conclusão: o emprego na ICC de GH é ainda controvertido porém, poderia estar
indicado em casos selecionados. em especial aqueles que estão na fila de
transplante por ICC refratária evoluindo para caquexia cardíaca e atrofia
muscular preponderante (Índice de massa corporal menor do que 24kg/m2 e
queda de peso seco igual ou maior do que 5kg nos últimos seis meses e não
intencional). Nestes casos o paciente apresenta :

1)     diminuição do GH sérico.

2)     aumento de catecolaminas.

3)     aumento do TNF-a.

4)     hipercortisolemia.

5)     baixos níveis de IGF-1.

Deveria  pesquisar-se a dose ideal , o tempo de tratamento e os possíveis
riscos.

A dose preconizada é de 8 unidades/dia via IM

Existiria na ICC resistência ao GH

Modificações eletrocardiográficas da GH
50% presentes:

a)     depressão do ST (o mais frequente).

b)     Eventual presença de alterações do T.

c)     Padrão de HVE.

d)     Bloqueios de ramo.

e)     Extra-sístoles ventriculares: 48% dos pacientes apresentam arritmia
grau III ou IV de Lown.

f)        Taquicardia sinusal ou FA num acromegálico deve fazer suspeitar
associação com hipertoreoidismo.


 Saludacoes

Dr. Ricardo Perez Riera

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>
> English - Spanish
>
> Hello and congratulations,
> You are carrying out a magnificent event, living up to these times. I am an
> internist, exiled from Cuba and living in Mexico, due to the great demand
> for cardiologists and because of my own interest I have started working on
> electrocardiology. I have been doing this at clinical level for two years
> [ecg, holter, stress test].
> The reason of my message is that I have a male patient with no toxic
> habits, 50 years old, family history of type 2 diabetes mellitus from his
> mother's side, and pulmonary emphysema from the father's side. The
> remaining data are uninteresting, but since 5 months ago he started
> performing physical exercise in a gym with a teacher and using gh [growth
> hormone]. Since two weeks ago, he started feeling atypical chest
> discomfort, exhaustion, palpitations without dizziness or syncope. On
> Monday, I saw him in my private office, and I performed ECG with the
> following findings:
> Sinus rhythm, AQRS 60 degrees, QS in V1, V2 and V3 with rsr pattern in V1
> and QRS in 80 ms. My diagnostic suspicion is posterior MI, so I indicated a
> Tl201 stress/rest.
> Do you agree or do you think that I should also be looking for
> arrhythmogenic RV dysplasia secondary to use of synthetic GH, and have you
> seen cases associated to use of GH, which nowadays is promoted in many
> advertisements?
> Regards, thank you, and I'll see you in Gdansk,
>
>  Dr. Jose Angel Valdes Garcia
>         Especialista en Medicina Interna
>         Especialista en Cardiologia Nuclear
>         Investigador de la viabilidad miocardica.
>
> ----------------------------
>
> Mis saludos y felicitaciones:
> Estan realizando un evento magnifico a la altura  de estos tiempos.
> Soy internista exiliado cubano que vive en Mexico, por la gran demanda de
> cardiologos y por mi interes propio he comenzado  a trabajar la
> electrocardiologia llevo dos años a nivel clinico [ecg, holter, prueba de
> esfuerzo].
>    El motivo de mi mensaje es que tengo un paciente sin habitos toxicos de
> 50 años,  historia familiar de diabetes mellitus tipo 2 rama materna y
> enfisema pulmonar rama paterna. Resto sin interes, desde hace 5 meses
> comenzo a realizar ejercicio fisico en un  gimnasio con profesor y a usar
> gh [hormona de crecimiento], desde hace dos semanas comenzo a sentir
> molestias toracicas atipicas, agotamiento, palpitaciones sin mareos o
> sincope. Lo vi el lunes en mi consultorio particular y le tome ECG con los
> siguientes hallazgos: ritmo sinusal, AQRS 60grados, QS en V1, V2 y V3 con
> patron  rsr en v1 y QRS en 80 ms. Mi sospecha diagnostica es un IM 
> posterior por lo que indique un Tl201 stress/reposo.
>   Coninciden o creen que ademas deba buscar una displasia arritmogena del
> VD secundaria al uso de gh sintetica y si han visto casos asociados al uso
> de GH, la cual hoy dia se promueve en muchos spots publicitarios?
> Saludos, muchas gracias  y nos vemos en Gdansk
>
> Dr. Jose Angel Valdes Garcia
>         Especialista en Medicina Interna
>         Especialista en Cardiologia Nuclear
>         Investigador de la viabilidad miocardica.
>
> ----------------------------

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Dr. Sergio Dubner
Director

Dr. Edgardo Schapachnik
Director