[AF-FORUM] 186E Случай из практики . Dr. Perez Riera

[AF Symposium]

Уважаемый Dr. Sidney Campodonico,
Мой диагноз : ФП у пациента с синдромом  
Wolf-Parkinson-White. На ЭКГ наблюдается  
тахикардия с широким комплексом QRS (QRS  
превышает 120 мсек). В этом случае  
огромную важность имеет  
дифференциальный диагноз между  
наджелудочковой и желудочковой  
тахикардией.
Основные характеристики ФП при  
синдроме WPW:

1) очень высокая частота  
желудочкового ответа 200 - 350 уд/мин;
2) широкий комплекс QRS с изменяющейся  
формой;
нерегулярный хаотический характер  
желудочкового ритма.
4) при достижении ЧСС 250 уд/ мин ритм  
становится более регулярным,  
напоминая трепетанин желудочков;
5) выраженная нерегулярность  
желудочкового ответа – против ЖТ;
6) имеется высокий риск перерождения  
этой тахикардии в ЖФ: минимальные  
интервалы RR составляют 270 мсек;
7) лечение выбора в этом случае – это  
экстренная электрическая  
кардиоверсия;
8) наилучший медикаментозный препарат  
в этом случае – в /в амиодарон (30- 
минутная инфузия 300 мг) и затем 900 мг/ 
24ч . Согласно с последними  
рекомендациями American Heart Association, при ФП,  
возникшей у пациента с синдромом WPW,  
амиодарон – прапарат первого выбора.  
Во вторую очередь могут  
использоваться дизопирамид,  
прокаинамид, ахмалин, флекаинид или  
пропафенон;
9) частота возникновения синкопальных  
состояний при WPW не зависит  
существенным образом от возраста  
больного (2).
10) чрезпищеводное  
электрофизиологическое исследование  
может проводится у детей старших 10  
лет. Довольно высокая частота  
встречаемости злокачественных форм  
синдрома (у 22% бессимптомных детей с  
WPW) подчеркивает необходимость  
выполнения ЭКГ у всех детей старших 10  
лет, которые начинают занятия спортом  
(3);
11) индукция ФП при ЭФИ с быстрой  
проводимостью через дополнительные  
пути (> 240/мин в контрольном состоянии и  
 > 300/мин после введения  
изопротеренола) является признаком  
высокого риска ВСС (4). У детей с ФП и  
синдромом WPW эффективный  
рефрактерный период является более  
коротким: ЭФ характеристики детей с  
синдромом WPW  с ФП и без нее –  
отличаются (5);
12)   важно идентифицировать пациентов  
с возможными рецидивами ФП после  
аблации дополнительных проводящих  
путей. Такие параметры как дисперсия  
зубца Р Pd > или = 32.5 мсек и максимальная  
длительность зубца Р (Pmax )Pmax > или = 103.0  
мсек могут предсказывать рецидивы ФП  
после аблации с хорошей предиктивной  
ценностью позитивного и негативного  
результатов. Pd > или = 32.5 мсек – это  
независимый предиктор рецидивов ФП  
после аблации (6).
13)   возраст, пол и наличие  
синкопальных сосотояний в анамнезе –  
это независимые факторы риска ФП у  
пациентов с синдромом WPW . В развитии  
ФП главную роль играет антероградный  
дополнительный путь проведения. В  
этих случаях надо выполнять РЧ  
аблацию как можно раньше, так как риск  
ФП возрастает с возрастом (7).

Библиография

1)       Tijunelis MA, Herbert ME Myth: Intravenous amiodarone is  
safe in patients with atrial fibrillation and Wolff-Parkinson-White  
syndrome in the emergency department. CJEM. 2005; 7:262-265.
2)       Chometon F, Brembilla-Perrot B.Influence of age on the  
presumed cause of syncope in patients with the Wolff-Parkinson-White  
syndrome Arch Mal Coeur Vaiss. 2007; 100:34-39.
3)       Brembilla-Perrot B, Marcon F, Bosser G,  et al.Feasibility  
and significance of a transoesophageal electrophysiological  
investigation in children and adolescents with Wolff-Parkinson-White  
syndrome Arch Mal Coeur Vaiss. 2005;98:25-30.
4)       Brembilla-Perrot B.Electrophysiological evaluation of Wolff- 
Parkinson-White Syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2002;  
2:143-152.
5)       Lee PC, Hwang B, Tai CT, et al.The different  
electrophysiological characteristics in children with Wolff-Parkinson- 
White syndrome between those with and without atrial fibrillation.  
Pacing Clin Electrophysiol. 2004 Feb;27(2):235-239.
6)       Aytemir K, Amasyali B,  Kose S,  et al. Maximum P-wave  
duration and P-wave dispersion predict recurrence of paroxysmal  
atrial fibrillation in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome  
after successful radiofrequency catheter ablation. J Interv Card  
Electrophysiol. 2004; 11:21-27.
7)        Szumowski L, Walczak F, Urbanek P, et al. Risk factors of  
atrial fibrillation in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome.  
Kardiol Pol. 2004; 60:206-216.


All the best for all

Andrés Ricardo Pérez Riera MD
Chief of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of
Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) - Santo
André São
Paulo - Brazil.
riera на uol.com.br

--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee
>
> Уважаемые коллеги!
> Хотелось бы предложить клинический
> случай представленный д-ром Alberto Pastore.
> Пациент 30-летнего возраста обратился
> с жалобами на сердцебиение (без
> анамнеза кардиологических
> заболеваний). Ему было назначено
> лечение бета блокаторами и пациент
> отметил ухудшение своего состояния.
> Какие возможные диагнозы и ведение
> данного больного?
> Sidney Campodonico .F, MD
> Brazil
>
> http://www.af-symposium.org/files/Campodonico.jpg