[AF-FORUM] 101 FA pós-operatória em CRVM. Dr. Perez Riera

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Fatores predisponentes, prevenção e tratamento pós-operatória em FA em 
cirurgía de revascularização miocárdica.
 
Estimada Dra. Miriam Silvero:
Obrigado por esclarecer seus objetivos. Você escreveu "gostaria de 
perguntar-lhe: FA pós-operatória em cirurgia de revascularização 
miocárdica: fatores predisponentes, prevenção e tratamento."
 
Respostas:
 
I) Fatores predisponentes:
 

FA pós-operatória após CRVM ocorre em ≈ 35% dos pacientes com
maior frequência entre o 2 e o 3 º dia pós-operatório. Mais que um episódio
se observa em ≈ 40% dos pacientes. FA pós-operatória está associada com
um aumento de eventos adversos e a estadias nos hospitais.
A incidência de FA
Pós-operatório não é influenciada pela técnica de CRVM, com ou sem bypass
Cardiopulmonar. Em outras palavras, a ocorrência de FA após CRVM não
depende do tipo de operação. (Não há consenso sobre este ponto). Outros
autores mencionam que se descobriu que quantidade de enxertos 
(correspondente a
a duração do processo) é um forte preditor provável de FA após a
cirurgia cardíaca (1).
Ativação neuro-hormonal, o desequilíbrio eletrolítico, a sobrecarga de
fluidos, as práticas cirúrgicas e a resposta inflamatória exagerada é
sido propostos como fatores etiológicos.
A seguir estão os principais fatores de risco para o desenvolvimento de FA
pós-operatória mencionado na literatura indexada (2, 3, 4, 5, 6):
-idade avançada
-história de FA, infarto do miocárdio ou IC pré-operatório
-válvulopatia
-sobrecarga da AE
-Disfunção do VE
-EPOC
-Desequilíbrio Eletrolítico
-CRVM prévia
-pré-utilização e retirada de betabloqueadores e /ou digital 24 horas 
antes da cirurgia
-IMC> 30 (4)
-tempo de pinçamento aórtico (5)
- inibidores da ECA (5)
-leucocitose independente  pré-operatório da proteína C reativa (6)
-alto nível  de anticorpos anti-HSP60: níveis de anticorpos HSP60.
pode ser um marcador para o desenvolvimento posterior da FA (7). Uma 
característica
doença vascular comum parece ser a presença de
auto-anticorpos anti-HSP60 que surgem na infecção seqüencial e
mimetismo molecular com reação HSP60 bacteriana, ou após
reconhecimento de HSP60 endógena translocado ou vinculada à superfície de
salientou células endoteliais. Pois seus níveis são muito baixos em
algumas doenças abrangidas surpreendentemente elevada em outros, e
uma vez que suas freqüências variam de uma vasculite para outro,
auto-anticorpos anti-HSP60 podem desempenhar um papel nos mecanismos 
patológicos
provável que diferem entre a doença vascular.
pode ser um marcador para o desenvolvimento posterior da FA (7). Uma 
característica
comum das doença vasculares  parece ser a presença de
auto-anticorpos anti-HSP60 que surgem em forma consecutiva a infecção e
reação de imitação molecular com o HSP60 bacteriana, ou após
reconhecimento de HSP60 endógena translocado ou vinculada à superfície de
células endoteliais estressadas. Pois seus níveis são muito baixos em
algumas doenças, mais surpreendentemente elevada em outras, e
uma vez que suas freqüências variam de uma vasculite para outra, os
auto-anticorpos anti-HSP60 podem desempenhar um papel nos mecanismos 
patológicos
que provávelmente  se diferem entre as doenças vasculares.
II) Tratamento
-estatinas: os pacientes em terapia pré-operatória com
estatinas tiveram uma menor incidência de FA pós-operatória.
A atorvastatina 20 mg / dia, iniciada uma semana antesde  CRVM eletiva 
sem bomba   
e continuou no período pós-operatório, diminuiu significativamente a FA
pós-operatória (8).
beta-bloqueadores: o betaxolol foi superior ao metoprolol para a  prevenção
de FA pós-operatória precoce em CRVM (9). O betaxolol é um bloqueador
receptor beta1 usado no tratamento da hipertensão e glaucoma.
Ser seletivo para receptores beta1, normalmente tem menos efeitos
secundários sistêmico que os beta-bloqueadores não seletivos, por 
exemplo, não
causando broncoespasmo (mediada por receptores de beta 2  ), como pode a
timolol. O betaxolol mostra também uma maior afinidade com os receptores de
beta1 que o metoprolol.
-amiodarona: a incidência de FA pós-operatória no grupo de alto risco
(intervalo eletromecânico atrial > 120 ms) que se submetem à CRVM diminuiu
significativamente pelo tratamento profilático com amiodarona, resultando
menor permanência em unidade de terapia intensiva e hospitalar (10).
"Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, IECA: a terapía 
pré-operatório IECA está associada
com um aumento do risco de mortalidade, o uso de
suporte inotrópico, disfunção renal no pós-operatório e FA 
pós-operatória de
novo início (11). (Controvertido).
suplemento de magnésio: controverso. A infusão de 10 mg /min MgSO4
mantido o nível de Mg (t) durante CRVM e reduz de forma mais afetiva a FA;
4) OPS-Mg teve um papel benéfico nos distúrbios de Mg (t) durante CRVM
(12).
-ácido graxos poliinsaturados  N-3 (AGPI):  a infusão peri-operatória de 
AGPI
reduz a incidência de FA após CRVM e resulta em uma curta estadia na
UTI e no hospital. A infusão intravenosa perioperativa deve
recomendar-se para os pacientes que se submetem à CRVM (13).
 
Referências:
 
1)    Dabrowski R, Sosnowski C, Jankowska A, Religa G, Kowalik I, Szwed
H. ACE inhibitor therapy: Possible effective prevention of new-onset
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2)    Geovanini GR, Alves RJ, Brito G, Miguel GA, Glauser VA, Nakiri K.
Postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery: who should
receive chemoprophylaxis?. Arq Bras Cardiol. 2009 Apr; 92:326-330.
3)    Rostagno C. Recent developments in pharmacologic prophylaxis of
atrial fibrillation in patients undergoing surgical revascularization.
Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2009 Apr;7:137-146.
4)    Knyazer B, Abramov D, Bilenko N, Ganiel A, Ishay Y, Katz A.
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bypass grafting in the Negev--are we different from the rest of the
world? Harefuah. 2008 Apr;147(4):299-304, 375
5)    Baeza V R, Garayar P B, Moran V S, Zalaquett S R, Irarrázaval Ll
MJ, Becker R P, Viviani G P, Ferrada K M, Corbalán H R. Risk factors for
postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.
A prospective analysis. Rev Med Chil. 2007 Aug; 135: 967-974.
6)    Fontes ML, Amar D, Kulak A, Koval K, Zhang H, Shi W, Thaler H.
Increased preoperative white blood cell count predicts postoperative
atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2009 Aug;23: 484-487.
7)    Oc M, Ucar HI, Pinar A, Akbulut B, Oc B, Akinci SB, Akyon Y,
Kanbak M, Boke E, Dogan R. Heat shock protein 60 antibody. A new marker
for subsequent atrial fibrillation development. Saudi Med J. 2007
Jun;28:844-847.
8)    Ji Q, Mei Y, Wang X, Sun Y, Feng J, Cai J, Xie S, Chi L. Effect of
Preoperative Atorvastatin Therapy on Atrial Fibrillation Following
Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting. Circ J. 2009 Oct 13. [Epub
ahead of print]
9)    Iliuta L, Christodorescu R, Filpescu D, Moldovan H, Radulescu B,
Vasile R. Prevention of perioperative atrial fibrillation with
betablockers in coronary surgery: betaxolol versus metoprolol. Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Jul;9: 89-93.
10)    Roshanali F, Mandegar MH, Yousefnia MA, Alaeddini F, Saidi B.
Prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting
via atrial electromechanical interval and use of amiodarone prophylaxis.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Apr;8:421-435.
11)    Miceli A, Capoun R, Fino C, Narayan P, Bryan AJ, Angelini GD,
Caputo M.  Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Therapy on
Clinical Outcome in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting.
J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 6. [Epub ahead of print].
12)    Dabrowski W, Rzecki Z, Sztanke M, Visconti J, Wacinski P,
Pasternak K. The efficiency of magnesium supplementation in patients
undergoing cardiopulmonary bypass: changes in serum magnesium
concentrations and atrial fibrillation episodes. Magnes Res. 2008
Dec;21:205-217.
13)    Heidt MC, Vician M, Stracke SK, Stadlbauer T, Grebe MT, Boening
A, Vogt PR, Erdogan A. Beneficial effects of intravenously administered
N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary
artery bypass surgery: a prospective randomized study. Thorac Cardiovasc
Surg. 2009 Aug; 57: 276-280.
 
Saudações para todos,
Andres Ricardo Perez Riera MD
In Charge of electro-vectorcardiogram sector. Cardiology Discipline. ABC
Medical Faculty.  ABC Foundation. Santo André - São Paulo. Brasil
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