[AF-FORUM] 104E Artérioesclerosis e FA Dr. Perez Riera

Quarta Outubro 21 08:02:39 ART 2009

Estimados Dra.Mykola e todos:
Fibrilação atrial depois do infarto agudo de miocárdio.

A FA é uma complicação frequênte do IAM (≈10 a 15%) e se associa com 
morbilidade e mortalidade aumentadas por ACV ou morte. Se observo uma 
incidência menor de FA em populações não caucasianas. Asiáticos que 
experimentaram síndromes isquémicos agudos tem uma frequência 
significativamente menor de FA em compraração com os brancos. Se 
precisam mais estudos para pesquisar os mecanísmos e o potencial 
escoramento genético por trás desta associação.

(1) Verificou-se que os marcadores elevados de inflamação co-relacionam 
com um risco maior de eventos cardíacos em pacientes com IAM. Há 
sugerido que a proteína C reativa (PCR) poder estar envolvida no início 
do processo de FA. A PCR pode ser um fator de risco de FA em pacientes 
com IAM de parede anterior(2). De uma grande base de dados agrupados 
(120.566 pacientes) cim IAM, se verificou que a FA é mais comum em 
pacientes com IM com supradesnível ST que em pacientes sem supradesnível 
ST. Se encontrou uma associação de FA com mortalidade a curto e longo 
prazo entre pacientes com IAM sem supradesnível ST, que tem uma 
combinação de anormalidades da AI no ECG (duração prolongada da onda P: 
≥110 ms) e em eco (dilatação da AI) em compraração com aqueles sem estas 
anormalidades (4).
Os pacientes que desenvolveram a FA estão com maior risco de ACV agudo e 
de morrer durante a hospitalização em comparação com pacientes que não 
desenvolveram a FA durante a internação por IAM. Uma idade avançada, 
sexo feminino, IM prévio e a ocorrência de FA durante a internação se 
associm com maior risco de ACV(5). A sobre-vida pós alta é 
significativamente mais nos pacientes que desenvolveram FA(6). Os 
pacientes com IAM e FA/aleteo pressagiam um mal prognóstico a longo 
prazo, principalmente por um excesso de MS. O tratamento com inibidores 
ECA e digital pode ter efeitos benéficos a longo prazo sobre a MS(7).
O ensaio ESTEEM avaliou 6 meses de tratamento com ximelagatrán junto com 
aspirina, em compraração só com a aspirina, para a prevenção de eventos 
isquémicos  em 1883 pacientes randomizados em 14 dias depois de IM. Após 
seu IM que os qualificam para inclusão, em 9% dos pacientes desenvolveu 
FA no Hospital. Se calcularam os índices de risco multi-variados para o 
ximelagatrán comparados com placebo pela presença de FA. De 101 
pacientes com FA tratados com ximelagatrán, em 6,9% sofreu morte, IM ou 
ACV, em comparação com o 20,6% em 73 pacientes que receberam placebo. O 
ximelagatrán reduziu o risco de morte, IAM ou ACV em uns 70%. Para os 
eventos resultantes separados, os autores encontraram tendências 
similares e não significativas(8).
A comparação randomizada entre 8.659 pacientes, descobriu que a terapia 
com estatinas a doses mais altas não reduziu a incidência a curto prazo 
de FA em pacientes depois de síndromes agudos coronários em comparação 
com o tratamento de estatinas a doses padrão(9).
A ranolazina, um inibidor de I(Na) tardío parece ter efeitos 
antiarítmicos, segundo avaliação por monitoramento ECG contínuo de 
pacientes na primeira semana depois da internação por SCA. Os estudos 
desenhados especificamente para avaliar o potencial da ranolazina como 
um agente antiarrítmico são obrigatórios(10). Ao alterar o nível de 
sódio intracelular, a ranolazina afeta os canais de cálcio dependentes 
do sódio durante a isquemia miocárdica em coelhos. Assim a ranolazina 
indiretamente evita a sobre-carga de cálcio que causa a isquemia 
cardóaca em ratos.
Se sabe que a ranolazina aumenta o intervalo QT no ECG. Enquanto o 
aumento médio no QTc é aproximadamente 6ms, aproximadamente em 5% dos 
indivíduos podem ter prolongação QTc de 1 ms ou mais. Poe esta razão 
devemos ser cutelosos quando usamos a ranolazina em combinação com 
outros medicamentos que aumentamo intervalo QT. Além pelo efeito da 
ranolazina sobre o intervalo QT aumentando no contexto de disfunção 
hepática, está contra-indicada no contexto de doenças hepáticas leves, 
moderada e severa.
O ensaio de pesquisa de óleo de peixe com OMEGA 3 para o atraso de 
recorrência da fibrilação atrial (FORomegaARD)determinará se o 
suplemento famacológico com 1 g de estéres etólicos de ácido OMEGA 3 
pode reduzir a recorrência de FA em pacientes com FA prévia que tenha 
recuperado o rítmo sinusal normal(11).

O uso rotineiro de stents liberadores de drogas em pacientes com FA não 
parece justificar-se. Un risco acrescido de hemorragia grave com essas 
drogas em comparação com stents metálicos não revestidos levanta a 
possibilidade de que os stents libertadores de drogas devem limitar-se a 
pacientes com lesões ou  com alto risco de reestenose(12).

Referências:

 1) Novaro GM, Asher CR, Bhatt DL, Moliterno DJ, Harrington RA,
 Lincoff AM, Newby LK, Tcheng JE, Hsu AP, Pinski SL. Meta-analysis
 comparing reported frequency of atrial fibrillation after acute coronary
 syndromes in Asians versus whites. Am J Cardiol. 2008 Feb 15;101:506-509.
 2) Gedikli O, Orem C, Baykan M, Karahan C, Kucukosmanoglu M, Sahin S,
 Korkmaz L, Yilmaz H, Celik S. Association between serum C-reactive
 protein elevation and atrial fibrillation after first anterior
 myocardial infarction. Clin Cardiol. 2008 Oct;31:482-487.
 3) Lopes RD, Pieper KS, Horton JR, Al-Khatib SM, Newby LK, Mehta RH,
 Van de Werf F, Armstrong PW, Mahaffey KW, Harrington RA, Ohman EM, White
 HD, Wallentin L, Granger CB. Short- and long-term outcomes following
 atrial fibrillation in patients with acute coronary syndromes with or
 without ST-segment elevation. Heart. 2008 Jul;94:867-873.
 4) Ariyarajah V, Malinski M, Khadem A, Harizi R, Wolfe K, Spodick DH.
 Relation of recurrence of atrial fibrillation after non-ST-elevation
 acute myocardial infarction to left atrial abnormality. Am J Cardiol.
 2008 Jan 1;101:30-34.
 5) Saczynski JS, Spencer FA, Gore JM, Gurwitz JH, Yarzebski J,
 Lessard D, Goldberg RJ. Twenty-year trends in the incidence of stroke
 complicating acute myocardial infarction: Worcester Heart Attack Study.
 Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168:2104-2110.
 6) Saczynski JS, McManus D, Zhou Z, Spencer F, Yarzebski J, Lessard
 D, Gore JM, Goldberg RJ.Trends in atrial fibrillation complicating acute
 myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009 Jul 15;104:169-174.
 7) Berton G, Cordiano R, Cucchini F, Cavuto F, Pellegrinet M,
 Palatini P.Atrial fibrillation during acute myocardial infarction:
 association with all-cause mortality and sudden death after 7-year of
 follow-up. Int J Clin Pract. 2009 May;63:712-21.
 8) Tangelder MJ, Frison L, Weaver D, Wilcox RG, Bylock A, Emanuelsson
 H, Held P, Oldgren J. Effect of ximelagatran on ischemic events and
 death in patients with atrial fibrillation after acute myocardial
 infarction in the efficacy and safety of the oral direct thrombin
 inhibitor ximelagatran in patients with recent myocardial damage
 (ESTEEM) trial. Am Heart J. 2008 Feb; 155: 382-387.
 9) McLean DS, Ravid S, Blazing M, Gersh B, Shui A, Cannon CP. Effect
 of statin dose on incidence of atrial fibrillation: data from the
 Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection
 Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) and
 Aggrastat to Zocor (A to Z) trials. Am Heart J. 2008 Feb;155:298-302.
 10) Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L,
 Hedgepeth CM, Molhoek P, Verheugt FW, Gersh BJ, McCabe CH, Braunwald E.
 Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel
 electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in
 patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results
 from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non
 ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial
 Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation.
 2007 Oct 9; 116:1647-1652.
 11) Macchia A, Varini S, Grancelli H, Nul D, Laffaye N, Ferrante D,
 Tognoni G, Doval HC; FORomegaARD investigatorsThe rationale and design
 of the FORomegaARD Trial: A randomized, double-blind,
 placebo-controlled, independent study to test the efficacy of n-3 PUFA
 for the maintenance of normal sinus rhythm in patients with previous
 atrial fibrillation. Am Heart J. 2009 Mar;157:423-477.
 12) Ruiz-Nodar JM, MarÃ n F, SÃ¡nchez-PayÃ¡ J, Hurtado JA,
 Valencia-MartÃ n J, Manzano-FernÃ¡ndez S, RoldÃ¡n V, PÃ©rez-Andreu V,
  Sogorb
 F, ValdÃ©s M, Lip GY. Efficacy and safety of drug-eluting stent use in
 patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2009 Apr; 30: 932-939.

 Saudações para todos,

 Andres Ricardo Perez Riera MD
 In Charge of electro-vectorcardiogram sector. Cardiology Discipline. ABC
 Medical Faculty. ABC Foundation. Santo André - São Paulo. Brazil
 Sebastião Afonso, 885 CEP: 04417-000
 Jardim Miriam  São Paulo - Brazil
 Phone: (11) 5621-2390
 riera em uol.com.br