[AF-FORUM] 60E FA y trombo. Dr. Levine

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Prezado Dr. Cezimbra:
Este é um paciente que representa um desafio. Sempre é difícil quando um 
médico encontra pela primeira vez o paciente no meio de sua doença. A 
luz dos descobrimentos no eco, eu continuaria com a anticoagulação oral 
neste paciente, até o momento em que
Desenvolve a contra-indicação (recorrência de hematúria significativa, 
hemorragia gastrointestinal ou instabilidade física e tendências a 
queda) e me veria obrigado a parar. Sempre existe a preocupação de que o 
trombo sésil (móvil) se desprenda da sua base e embolize, mais creio que 
sería prematuro enviar o paciente para cirurgia a coração aberto em um 
esforço para recuperar o trombo. Eu continuaría com anticoagulação para 
evitar a formação de trombos adicionais no trombo já presente, o que 
permitiria que o tecido fibroso segure o trombo no lugar para faze-lo 
inclusive mais forte.
Enquanto se tratava da FA, a frequência cardíaca que obtive no momento 
da visita ao consultorio foi em repouso.Gostaria de avaliar o grau de 
controle da frequência que estava presente com a FA. Por tanto, obteria 
um monitoramento Holter de 24 horas  e inclusive um teste de tolerância 
ao exercício. Em este grupo etário, procuraria duas coisas. uma é 
isquemia, mais a segunda e potencialmente mais importante neste momento, 
é quando controlada está a resposta ventricular a catecolaminas 
endógenas que se associam com o exercício.
Portanto, se este paciente precisa de um beta bloqueador ou um 
bloqueador do canal de cálcio para ajudar a controlar a resposta 
ventricular ao esforso físico.
Ao mesmo tempo, me preocuparia que o paciente pode ja haver 
experimentado uma ou mais embolias menores. Falar repetitivamente é um 
sinal de demência em desenvolvimento ou outro problema neurológico? É 
somente em função de sua idade?
Eu, no mínimo, o levaria a um neurologista para ser avaliada e acessorado.
Confiaria nesta consulta para determinar se uma tomografia ou um IRM 
seríam úteis, supondo que estão disponíveis e que o paciente possa pagar 
o estudo. Confiaria que o neurologista façaa os testes adequados para 
determinar o que se passa na cabeça do paciente.
Além do neurologista, derivaria o paciente a uma intenação ( se ainda 
nao tivesse um médico de asisstência primária) para realizar uma 
evaluação completa.
¿Existem outras comorbidades (híper-tensão, diabetes, doenças 
pulmonares, doença renal com história de hematuria a pesar de sua 
ausência no presente…)?
Estas terá um papel em qualquer recomendação para um tratamento futuro.
Uma vez que toda a informação está disponível, então é o momento de 
sentar-se com o paciente e seus familiares para discutir as opções.
Se a consulta neurológica sugeriu que o problema neurológico atual se 
deve a múltiplas microembolias, eu estaria inclinado a recomendar uma 
cirurgia na tentativa de eliminar o trombo; No entanto, se seu problema 
neurológico é uma demência precoce, Eu seria muito reticente a submeter 
este paciente a um procedimento coração aberto, plenamente consciênte ( 
e discutindo isto com a família) de que se o tronco móvel se romper e 
embolizará por si mesmo, isto podia resultar em um ACV maior ou mesmo fatal.
 
Espero comentários de outros participantes deste congresso.
 
Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
Vice President, Medical Services
Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
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