[AF-FRENCH-FORUM] 182E Cardioversion électrique. Dr. Levine

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Cher Dr. Rodriguez Artuza,

Je n'ai vu aucun article qui quantifie le nombre de patients participant 
à des études prospectives formelles concernant des ICD dont l'ICD a fait 
parti par la suite d'une mise en garde et recommandation (advisory) du 
fabricant. Aux États Unis, la FDA détermine si cela s'appelle un retrait 
(recall) ou un "advisory" et il y a des définitions très spécifiques 
pour chaque terme. Si le fabricant reconnaît un problème, s'il identifie 
le mécanisme et s'il institue une correction pour ce problème et
s'il est à même de fournir une orientation sur la meilleure façon dont 
le médecin peut traiter le patient et après il notifie la communauté 
médicale, cela s'appelle un "advisory". Il peut arriver aussi que le 
fabricant identifie une incidence croissante des problèmes et qu'il 
puisse encore notifier la
communauté médicale même avant qu'ils en identifient la cause ou la 
corrigent.
Il s'agit toujours d'un "advisory".  Dans la plupart des cas, cela est 
initié par le fabricant lui-même. Si le même fabricant décide de retirer 
les dispositifs qui ont déjà été distribués sur le marché, cela devient 
donc un "recall".
Un "recall" ne veut pas dire qu'un générateur de pouls ou un autre 
dispositif déjà implantés aient besoin d'être explantés du patient.  Si 
le fabricant ne commence pas cette action de lui-même, la Food and Drug 
Administration peut le contraindre à le faire lorsque cela leur est 
rapporté. D'autres autorités régulatrices dans d'autres pays ont des 
facultés similaires.

Dans la plupart des cas, même si le "advisory"/"recall" peut impliquer 
des milliers de dispositifs, le nombre réel de dispositifs qui ont la 
probabilité d'échouer ou peuvent avoir le problème identifié est 
habituellement de moins d'1 pour cent au moment où le fabricant délivre 
l'"advisory".  Dans ma dernière communication, j'ai inclus un patient 
avec une dérivation Medtronic Sprint Fidelis qui était sujet à un 
"advisory" dû à des fractures de la dérivation et cela a été le problème 
chez le patient que j'ai utilisé pour l'étude de ce cas.  Il a été 
inclus pour montrer que le shock sur T pourrait induire VT dans la 
discusion en cours pour savoir si la
cardioversion devrait être synchronisée avec le QRS ou non.  À mesure 
que l'expérience continue, le pourcentage peut augmenter mais il ne 
s'agit jamais de la totalité de la population de dispositifs à risque.  
S'il en était ainsi, la décision pour le médecin serait facile - 
remplacer chaque
dispositif.  Cependant, il y a des risques avec la procédure de 
remplacement (l'infection et le dommage des dérivations résiduelles 
étant les plus fréquents) si bien que cela devient une décision 
difficile pour le médecin et pour le patient.
Quand je suis notifié d'un problème, j'informe toujours le patient sur 
le problème identifié.  Ensuite, et cela dépend du problème spécifique, 
je peux suivre simplement le patient d'un peu plus près. Si le problème 
était, par exemple, une défaillance abrupte catastrophique de 
"no-output" sans aucune façon de contrôler le patient, je remplacerais le
générateur de pouls chez chaque patient que j'aurais identifié comme 
étant "dépendant d'un stimulateur" alors qu'avec tous les autres 
patients qui ont un modèle de générateur de pouls, je suivrais 
simplement le patient d'un peu plus près.

La définition de dépendant du stimulateur est aussi controversé.  Un 
patient qui est stimulé 100% du temps, est-il dépendant du stimulateur 
si, quand le stimulateur est programmé d'une façon temporaire pour une 
mode "non-tracking" à une fréquenceat réduite de 30 bpm, y a-t-il 
TOUJOURS un rythme d'échappement stable tel qu'un sinus malade ou même 
un blocage cardiaque complet?  On a implanté le stimulateur au premier 
patient pour cause de  fatigue ou manque d'énergie mais il n'a jamais 
collapsé. Le patient dont le stimulateur a été implanté à cause d'une 
Syncope Stokes Adams symptomatique récurrente (blocage cardiaque 
asystolique complet intermittent) et qui maintenant est stimulé 1% du 
temps sans une récurrence du syncope mais qui, entre périodes courtes, a 
un rythme sinusal normal, une conduction nodale AV intacte et un 
complexe QRS étroit, est-il dépendant du stimulateur?  Je considérerais 
que le premier patient que j'ai décrit n'était pas dépendant du 
stimulateur alors que je considérerais que le deuxième patient est 
dépendant du stimulateur.

Je voudrais attirer votre attention sur un éditorial dont j'ai été le 
co-auteur il y a beaucoup d'années sur la fiabilité des dispositifs.
(Levine PA, Stanton MS, Sims JJ, High quality performance of pacemakers 
and implantable defibrillators (editorial), PACE 2002; 12: 1667-1669)

D'ailleurs, parfois le remède est pire que la maladie.  Dans la moitié 
des années 90, Telectronics (qui n'est plus en activité ) a délivré un 
"advisory" par rapport à sa dérivation de la fixation J auriculaire 
passive Accufix. Ils ont créé la configuration "J" en utilisant un câble 
de retention pré-formé qui était entre la bobine externe du conducteur 
de la dérivation et l'isolation.  Ils ont eu quelques cas où le câble de 
retention s'est cassé, a perforé la dérivation et étant dans l'atrium, a 
perforé la paroi de l'auricule et s'est étendu dans l'aorte avec des 
conséquences catastrophiques.  Telectronics a délivré un "advisory" avec 
une recommandation de faire le suivi tous les 6 mois par 
cine-fluoroscopie pour détecter des déformités ou même des ruptures du 
câble de retention et pour enlever après seulement ces dérivations.  La 
dérivation pendant tout ce temps fonctionnait parfaitement depuis une 
perspective électrique.  Une organisation spéciale pour le contrôle 
s'est étendue pour suivre et s'occuper de ce problème spécifique. 
Beaucoup de médecins (et de patients) ont insisté pour que toutes ces 
dérivations soient enlevées.  L'effet net a été l'incidence des 
complications majeures comprenant la mort associée avec la procédure 
d'extraction qui a dépassé l'incidence spontanée de complications 
associées avec la dérivation elle-même.

Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
Vice Président, Medical Services
St, Jude Medical CRMD
Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
plevine at sjm.com
Professeur de Médecine Clinique
Loma Linda University School of Medicine

> Dr. Levine, votre présentation est excellente. Je vous demande: Quel 
> pourcentage de patients dans les grands essais de CDI se traouvait en 
> RECALL? Jusqu'à maintenant on a rien publié à cet égard et nous savons 
> tous qu'actuellement il y a beaucoup de CDI en recall pour différentes 
> causes et curieusement dans les études il n'y a JAMAIS de patients en 
> RECALL.
>
> Dr. Carlos Rodriguez Artuza
> Venezuela
>> S'l vous plaît suggérez à tout le monde de voir les présentations 
>> power point dans le format "Slide Show" quand ils les ouvriront parce 
>> que le labeling et d'autres diagramming créent la diapositive avec 
>> chaque clic de la souris. Merci.
>>
>> Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
>> Vice Président, Medical Services
>> Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
>> plevine at sjm.com
>>
>>> Je voudrais mettre l'accent sur le bien fondé des commentaires du 
>>> Dr. Rondon et les reprendre.
>>> Pendant bien longtemps, un manque de synchronisation lors d'une 
>>> cardioversion d'une fibrillation auriculaire n'aura pas comme 
>>> résultat l'induction de VT ou de VF. Les PVCs sont en même temps 
>>> très fréquentes chez la population âgée et elles sont généralement 
>>> bénignes.  Mais le fait de changer le substrat sousjacent avec 
>>> l'ischémie active, l'anormalité des électrolytes, la toxicité de la 
>>> drogue ou même l'effet de la drogue, une dépolarisation PVC sur 
>>> l'apex de l'onde T (R sur T) pourrait être catastrophique.  Vous 
>>> trouverez ci- joint une breve étude de cas que j'ai faite par 
>>> rapport au monitoring transtéléphonique chez un patient avec PVC 
>>> fréquentes (nouvelles) et le technicien a dit au patient de mettre 
>>> un aimant sur le stimulateur (comme de routine).  On n'a pas obtenu 
>>> les résultats auxquels on s'attendait. Vous trouverez ci-joint aussi 
>>> une étude d'un cas d'ICD où des shocks répétés dûs au bruit associé 
>>> avec une fracture de dérivation ont induit une vraie VT.
>>>
>>> Également, comme le signale le Dr. Rondon, un composant standard de 
>>> l'implantation de l'ICD est l'Épreuve du Seuil de Défibrillation.  
>>> Cela signifie que nous avons besoin d'induire intentionellement la 
>>> VF. Une technique standard est celle du "shock sur T" où un shock 
>>> élevé de voltage est délivré sur l'apex de l'onde T.
>>>
>>> Par conséquent, même si l'induction d'un rythme catastrophique quand 
>>> on pratique la cardioversion d'un SVT et qu'on ne synchronise pas le 
>>> shock est peu fréquente, elle n'est pas zéro. C'est toute autre 
>>> chose si le seul cardioverteur-défibrillateur qui pourrait être 
>>> disponible n'est pas capable de synchronisation - alors on devrait 
>>> simplement être préparé pour une potentielle induction de VT/VF.
>>>
>>> Vous pouvez cliquer sur le lien suivant pour obtenir votre Archive. 
>>> Le lien expirera dans 5 jours.
>>>
>>> http://www.grupoakros.com.ar/upload/files/40992610311/LEVINE.zip
>>>
>>> Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
>>> Vice Président, Medical Services
>>> Téléphone: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
>>> plevine at sjm.com
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