[AF-FRENCH-FORUM] LA RÉPONSE DES EXPERTS (Dr. Nacarelli) Commentaires sur la présentation du Dr. Jazra. Dr.Pérez Riera

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Commentaires sur la présentation du Dr. Jazra. Dr. Pérez Riera

Cher Dr. Mykola Iabluchansky, je suis d'accord avec vous. Les termes 
idiopathique, cryptogénétique, primaire, essentiel ou causes inconnues 
sont des mauvais mots pour moi. Ce sont des mots que les médecins ont 
inventés afin de dissimuler leur ignorance.
Fibrillation Auriculaire Solitaire (LAF). L'absence de découvertes 
cliniques ou échocardiographiques d'une autre maladie cardiovasculaire 
(y compris l'hypertension) ou une maladie pulmonaire associée, 
l'hypertiroidisme et < 60 ans. LAF est essentiellement un diagnostic 
d'exclusion et il devrait être précédé par une évaluation soigneuse, 
comprenant une anamnèse complète (antécédents familiaux parce que la 
base génétique est largement inconnue), un  examen physique, la 
mensuration de la pression artérielle, les épreuves de laboratoire, ECG, 
un écho et probablement, une radiographie de thorax et une  épreuve 
d'exercice. Initialement on pensait que les patients LAF avaient une 
bonne prognose par rapport aux thromboembolismes et à la mortalité, 
comparativement avec la population AF générale, mais des données plus 
récentes suggèrent autre chose.
Le raccourcissement hétérogène de la Période Réfractaire Auriculaire 
Effective (AERP) et la dispersion augmentée de la réfractorité 
prédisposent à des épisodes d'AF récurents. Chez des patients avec AF 
Solitaire paroxystique (P-AF), la stimulation du système nerveux 
autonome (ANS) altère l'AERP, alors que le blocage d'ANS augmente l'AERP 
dans le sinus coronaire (Dcs) distal (dCS) et diminue la dispersion de 
la réfractorieté.
Les patients avec AF inducible montrent une plus grande dispersion de la 
réfractorité et un AERP plus court dans l'appendage auriculaire droit 
pendant la stimulation sympathétique. Ces découvertes mettent en relief 
la complexité de l'influence de l'ANS sur les altérations dans la 
réfractorité liées à la vulnérabilité devant l'AF (1). En plus, la 
susceptibilité devant P-LAF est associée avec la propagation du signal 
auriculaire à LA via margin de fossa ovalis ou des voies multiples.
Quand la conduction se produit via le faisceau de Bachmann (activation 
de l'auricule gauche), cela est lié à l'activation auriculaire 
prolongée. Ainsi, les voies de conduction altérées et alternatives 
peuvent contribuer à la pathogenèse de la P-LAF.(2).
Les patients avec P-AF, éloignés de l'arythmie, démontrent des 
anormalités biauriculaires caractérisées par un changement structurel, 
des anormalités de conduction  et la dysfonction du noeud sinusal.
Ces facteurs sont des contributeurs probables pour le "deuxième facteur" 
qui prédispose au développement et à la progression de l'AF(3)
En présence de LAF, il est très important d'exclure les causes génétiques:
•    Channelopathies sans maladies cardiaques structurelles apparentes: 
Syndrome de Brugada ; CPVT; Syndrome QT Long; Syndrome QT court et 
formes mixtes (syndromes qui se chevauchent)
•    Mutations dans le canal sodium bêta1- et sous-unités  bêta 2(4)
•    SNP rs2200733 confèrent un risque hautement significatif de AF, 
mais non pas un accident cérébro-vasculaire ischémique, dans une 
population Chinoise Han représentative sur le territoire chinois (5).
•    L'allèle D de l'enzyme de conversion de l'angiotensine est associé 
avec le remodelage électrique chez des patients avec LAF et chez ceux 
qui ont une maladie cardiaque, mais non pas chez des sujets contrôle. 
L'activité de l'enzyme de  conversion de l'angiotensine peut jouer un 
rôle dans le remodelage cardiaque après le développement de l'AF et la 
maladie cardiaque (6).
•   La mutation en KCNQ1 encodant la sous-unité alpha du courant 
potassique à rectification retardée lent IKs, ."gain-de-fonction", 
raccourcissement auriculaire AP et par conséquent un courant calcium 
altéré comme mécanisme fréquent  parmi des syndromes AF familiaux divers(7)
•  Des études d'Associations ont rapporté des polymorphismes nucléotides 
simples fréquents (SNPs) en KCNE1 et SCN5A peuvent prédisposer à l'AF.
•  La fréquence fibrilatoire auriculaire obtenue depuis la surfece ECG 
est au moins déterminée en partie par la génotype  KCNE1 (S38G), ce qui 
suggère que cette variante exerce des effets fonctionnels sur 
l'électrophysiologie auriculaire.(8).
•    C171T et G810T SNPs dans le gène Kir3.4  pourraient être des 
facteurs de risque pour P-LAF dans la population chinoise.(9).
•    Chez une mère et un fils avec LAF, Li et al(10) ont identifié un 
nouvelle variante codant SCN5A, K1493R, ce qui a altéré un résidu 
hautement conservé dans le lien DIII-IV et il a été localisé six 
aminoacides en aval depuis le motif de l'inactivation rapide des canaux 
Na+ (à partir du motif d'inactivation rapide des canaux Na+). Des études 
biophysiques de K1493R dans des cellules tsA201ont démontré un 
changement positif significatif dans la dépendance du voltage de 
l'inactivation et un courant de rampe large près du potentiel de la 
membrane au repos, indiquant un gain-de-fonction.

Références

1)    Oliveira MM, da Silva N, Feliciano J, Timóteo A, Marques F, Santos 
S, Rocha I, Silva-Carvalho L, Ferreira R.Effects of stimulation and 
blockade of the autonomic nervous system on atrial refractoriness in 
patients with lone paroxysmal atrial fibrillation. Rev Port Cardiol. 
2009 Jun;28:655-670.
2)    Jurkko R, Mäntynen V, Lehto M, Tapanainen JM, Montonen J, Parikka 
H, Toivonen L. Interatrial conduction in patients with paroxysmal atrial 
fibrillation and in healthy subjects. Int J Cardiol. 2009 Jun 20. [Epub 
ahead of print]
3)    Stiles MK, John B, Wong CX, Kuklik P, Brooks AG, Lau DH, Dimitri 
H, Roberts-Thomson KC, Wilson L, De Sciscio P, Young GD, Sanders 
P.Paroxysmal lone atrial fibrillation is associated with an abnormal 
atrial substrate: characterizing the "second factor". J Am Coll Cardiol. 
2009 Apr 7;53:1182-1191.
4)    Watanabe H, Darbar D, Kaiser DW, Jiramongkolchai K, Chopra S, 
Donahue BS, Kannankeril PJ, Roden DM. Mutations in sodium channel beta1- 
and beta2-subunits associated with atrial fibrillation. Circ Arrhythm 
Electrophysiol. 2009 Jun; 2:268-275. 5)    Shi L, Li C, Wang C, Xia Y, 
Wu G, Wang F, Xu C, Wang P, Li X, Wang D, Xiong X, Bai Y, Liu M, Liu J, 
Ren X, Gao L, Wang B, Zeng Q, Yang B, Ma X, Yang Y, Tu X, Wang QK. 
Assessment of association of rs2200733 on chromosome 4q25 with atrial 
fibrillation and ischemic stroke in a Chinese Han population. Hum Genet. 
2009 Aug 26. [Epub ahead of print]
6)    Watanabe H, Kaiser DW, Makino S, MacRae CA, Ellinor PT, Wasserman 
BS, Kannankeril PJ, Donahue BS, Roden DM, Darbar D. ACE I/D polymorphism 
associated with abnormal atrial and atrioventricular conduction in lone 
atrial fibrillation and structural heart disease: implications for 
electrical remodeling. Heart Rhythm. 2009 Sep;6:1327-1332.
7)    Abraham RL, Yang T, Blair M, Roden DM, Darbar D. Augmented 
potassium current is a shared phenotype for two genetic defects 
associated with familial atrial fibrillation. J Mol Cell Cardiol. 2009 
Jul 30. [Epub ahead of print]
8)    Husser D, Stridh M, Sörnmo L, Roden DM, Darbar D, Bollmann A A 
Genotype Dependent Intermediate ECG Phenotype in Patients with 
Persistent Lone Atrial Fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009 
Feb 1; 2: 24-28.
9)    Zhang C, Yuan GH, Cheng ZF, Xu MW, Hou LF, Wei FP. The single 
nucleotide polymorphisms of Kir3.4 gene and their correlation with lone 
paroxysmal atrial fibrillation in Chinese Han population. Heart Lung 
Circ. 2009 Aug;18:257-261.
10)    Li Q, Huang H, Liu G, Lam K, Rutberg J, Green MS, Birnie DH, 
Lemery R, Chahine M, Gollob MH. Gain-of-function mutation of Nav1.5 in 
atrial fibrillation enhances cellular excitability and lowers the 
threshold for action potential firing. Biochem Biophys Res Commun. 2009 
Feb 27; 380:132-137.

Le meilleur pour vous tous
Andrés Ricardo Pérez Riera MD