[AF-FRENCH-FORUM] 104E Athérosclérose et AF. Dr. Perez Riera

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Cher Dr. Mykola Iabluchansky, chers collègues:


FIBRILLATION AURICULAIRE APRÈS INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE

L'AF est une complication fréquente de l'AMI (≈10 à 15%) et elle est 
associée à la morbidité et à la mortalité accrues dues à l'accident 
cérébro-vasculaire ou à la mort. On a observé une incidence plus faible 
d'AF dans les populations non-Caucasiennes Les asiatiques ayant eu des 
syndromes ischémiques aigus ont une fréquence significativement plus 
basse d'AF que les blancs. Il faut réaliser une autre étude pour  faire 
des recherches sur les mécanismes et les appuis génétiques potentiels 
qu'on trouve derrière cette association (1). On a trouvé des marqueurs 
inflammatoires pour corréler avec un risque plus haut pour des 
évènements cardiaques chez des patients avec AMI. On a suggéré que la 
protéine réactive C (CRP) peut jouer sur le processus d'initiation de 
l'AF.CRP peut être un facteur de risque pour l'AF chez des patients 
ayant un MI de la paroi intérieure aiguë (2).
Dans une base de données très large (120 566 patients) avec AMI, on a 
constaté que l'AF est plus fréquente chez des patients ayant un MI avec 
élévation du segment ST  (STEMI) que chez des patients ayant un MI sans 
élévation du segment ST (NSTEMI). On a trouvé  une association d'AF avec 
une mortalité à court et à long terme parmi les patients ayant STEMI et  
NSTEMI (3). Il y a une récurrence plus haute d'AF chez des patients 
avec  NSTEMI qui ont une combinaison d'anormalités LA électrographiques 
(Durée de l'onde P prolongée ≥110 ms) et échocardiographique (Dilatation 
LA)  par rapport à ceux qui n'en ont pas (4).
Les patients qui ont développé l'AF courent plus de risque d'avoir un 
accident cérébro-vasculaire  et de mourir pendant l'hospitalisation que 
les patients qui n'ont pas développé d'AF pendant l'hospitalisation pour 
AMI. L'âge avancé, le sexe féminin, un MI préalable et l'apparition de 
l'AF pendant l'hospitalisation sont associés avec un risque plus grand 
d'accident cérébro-vasculaire (5). La survie après avoir quitté 
l'hôpital est significativement plus basse chez des patients qui ont 
développé une AF(6). Les patients avec un AMI et un AF/Flutter présagent 
un pronostic pauvre à long terme surtout à cause d'un excès de SD. Le 
traitement avec des inhibiteurs ACE et digitalis peuvent avoir des 
effets bénéfiques à long terme (7).
L'étude ESTEEM  a évalué un traitement de 6 mois avec ximelagatran 
conjointement avec de l'aspirine, par rapport à l'aspirine uniquement, 
pour la prévention d'évènements ischémiques chez 1883 patients 
randomisés dans les 14 jours après un MI. Après la qualification de leur 
MI, 9% des patients ont développé l'AF à l'hôpital. Les rapports de 
risque multivariés  pour ximelagatran par rapport au placebo ont été 
calculés par la présence d'AF.
Sur 101 patients avec AF traités avec le  ximelagatran 6.9% sont morts, 
ont développé un MI, ou un accident cérébro-vasculaire, par rapport à  
20.6% chez 73 patients assignés au placebo. Ximelagatran a réduit le 
risque de mort, de MI, ou  d'accident cérébro-vasculaire de 70%.
Pour les évènements de résultats séparés, les auteurs ont trouvé des 
tendances similares, non significatives(8).
La comparaison randomisée parmi 8659 patients a trouvé que  la thérapie 
par statines à dose plus haute n'a pas réduit l'incidence à court terme 
de l'AF parmi les patients après des syndromes coronaires aigus  quand 
on les compare avec le traitement par statines à dose standard(9).
La Ranolazine, un inhibiteur I(Na) retardé, semble avoir des effets 
antiarythmiques comme cela a été évalué par le monitorage ECG continuel 
des patients au cours de la première semaine après l'admission pour ACS. 
Des études déssinées spécifiquement pour évaluer le rôle potentiel de la 
ranolazine comme agent antiarythmique sont garanties(10).
C'est en altérant le niveau du sodium intracellulaire que la ranolazine 
affecte les canaux calcium dépendant du sodium pendant l'ischémie 
myocardiale chez les lapins.
La ranolazine évite donc indirectement la surcharge du calcium qui cause 
l'ischémie cardiaque chez les rats.
On sait que la Ranolazine augmente l'intervalle QT sur l'ECG. Pendant 
que l'augmentation moyenne dans le QTc est approximativement de  6 msec, 
environ 5% des individus peuvent avoir des prolongations QTc de 15 msec 
ou plus. Voilá pourquoi, on devrait prendre des précautions quand on 
utilise la ranolazine  en combinaison avec d'autres médications qui 
augmentent l'intervalle QT. En plus, comme l'effet de la ranolazine sur 
l'intervalle QT augmente dans le cadre de la dysfonction hépatique, il 
est contre-indiqué dans le cadre de la maladie hépatique légère, 
modérée, ou sévère.
L'etude Recherche de l'Huile de Poisson avec Oméga-3 pour le Retard de 
la Récurrence de la Fibrillation Auriculaire (FORomegaARD) déterminera 
si le supplément pharmacologique avec 1 g de l'ester éthylique l'acide 
oméga 3 peut réduire la récurrence de l'AF chez des patients ayant une 
AF préalable qui ont retrouvé le rythme sinusal normal (11).
L'utilisation routinière de stents d'élution de la drogue chez des 
patients avec AF ne semble pas se justifier. Un risque majeur de 
saignement avec ces drogues par rapport aux stents en métal nu soulève 
la possibilité que les stents à élution de drogue devraient être limités 
aux lésions et aux patients avec un haut risque de restenose(12).

Références
1)    Novaro GM, Asher CR, Bhatt DL, Moliterno DJ, Harrington RA, 
Lincoff AM, Newby LK, Tcheng JE, Hsu AP, Pinski SL. Meta-analysis 
comparing reported frequency of atrial fibrillation after acute coronary 
syndromes in Asians versus whites. Am J Cardiol. 2008 Feb 15;101:506-509.
2)    Gedikli O, Orem C, Baykan M, Karahan C, Kucukosmanoglu M, Sahin S, 
Korkmaz L, Yilmaz H, Celik S. Association between serum C-reactive 
protein elevation and atrial fibrillation after first anterior 
myocardial infarction. Clin Cardiol. 2008 Oct;31:482-487.
3)    Lopes RD, Pieper KS, Horton JR, Al-Khatib SM, Newby LK, Mehta RH, 
Van de Werf F, Armstrong PW, Mahaffey KW, Harrington RA, Ohman EM, White 
HD, Wallentin L, Granger CB. Short- and long-term outcomes following 
atrial fibrillation in patients with acute coronary syndromes with or 
without ST-segment elevation. Heart. 2008 Jul;94:867-873.
4)    Ariyarajah V, Malinski M, Khadem A, Harizi R, Wolfe K, Spodick DH. 
Relation of recurrence of atrial fibrillation after non-ST-elevation 
acute myocardial infarction to left atrial abnormality. Am J Cardiol. 
2008 Jan 1;101:30-34.
5)    Saczynski JS, Spencer FA, Gore JM, Gurwitz JH, Yarzebski J, 
Lessard D, Goldberg RJ. Twenty-year trends in the incidence of stroke 
complicating acute myocardial infarction: Worcester Heart Attack Study. 
Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168:2104-2110.
6)    Saczynski JS, McManus D, Zhou Z, Spencer F, Yarzebski J, Lessard 
D, Gore JM, Goldberg RJ.Trends in atrial fibrillation complicating acute 
myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009 Jul 15;104:169-174. 7)    
Berton G, Cordiano R, Cucchini F, Cavuto F, Pellegrinet M, Palatini 
P.Atrial fibrillation during acute myocardial infarction: association 
with all-cause mortality and sudden death after 7-year of follow-up. Int 
J Clin Pract. 2009 May;63:712-21.
8)    Tangelder MJ, Frison L, Weaver D, Wilcox RG, Bylock A, Emanuelsson 
H, Held P, Oldgren J. Effect of ximelagatran on ischemic events and 
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inhibitor ximelagatran in patients with recent myocardial damage 
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9)    McLean DS, Ravid S, Blazing M, Gersh B, Shui A, Cannon CP. Effect 
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Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22) and 
Aggrastat to Zocor (A to Z) trials. Am Heart J. 2008 Feb;155:298-302.
10)    Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L, 
Hedgepeth CM, Molhoek P, Verheugt FW, Gersh BJ, McCabe CH, Braunwald E. 
Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel 
electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in 
patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results 
from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non 
ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial 
Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation. 
2007 Oct 9; 116:1647-1652.
11)    Macchia A, Varini S, Grancelli H, Nul D, Laffaye N, Ferrante D, 
Tognoni G, Doval HC; FORomegaARD investigatorsThe rationale and design 
of the FORomegaARD Trial: A randomized, double-blind, 
placebo-controlled, independent study to test the efficacy of n-3 PUFA 
for the maintenance of normal sinus rhythm in patients with previous 
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12)    Ruiz-Nodar JM, Marín F, Sánchez-Payá J, Hurtado JA, 
Valencia-Martín J, Manzano-Fernández S, Roldán V, Pérez-Andreu V, Sogorb 
F, Valdés M, Lip GY. Efficacy and safety of drug-eluting stent use in 
patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2009 Apr; 30: 932-939.

Le meilleur pour vous tous
Andrés Ricardo Pérez Riera MD
Responsable du secteur d'Électro-vectorcardiogrammes. Discipline 
Cardiologie. ABC
Faculté de Médecine.  Foundation ABC. Santo André - São Paulo. Brésil
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