[AF-FRENCH-FORUM] 101 Post-opératoire AF en CABG. Dr. Perez Riera

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

FACTEURS PRÉDISPOSANTS, PRÉVENTION ET TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE AF EN 
CHIRURGIE CABG

Cher Dr. Miriam Silvero:

Merci de clarifier votre objectif.  Vous avez écrit  “J'aimerais vous 
demander: AF post-opératoire dans la chirurgie CABG : facteurs 
prédisposants, prévention, et traitement?”
Réponse:
I)    Facteurs prédisposants:
L'AF Postopératoire (POAF) après CABG se produit chez ≈35% des patients, 
le plus souvent entre le 2ème et le 3ème jour postopératoire. On observe 
plus de 1 épisode chez  ≈ 40 % des patients. POAF est associé à une 
augmentation des évènements adverses et des jours d'hospitalisation. 
L'incidence de POAF n'est pas influencée par la technique de CABG avec 
ou sans pontage cardiopulmonaire. Autrement dit, l'apparition de l'AF 
après CABG ne dépend pas du type d'opération. (Il n'y a pas de consensus 
sur ce point) D'autres auteurs mentionnent qu'on a trouvé que le nombre 
de greffes (ce qui correspond à la longueur de la procédure) sont des 
prédicteurs fort plausibles de l'AF qui suit la chirurgie cardiaque (1).
On a considéré que l'activation neurohormonale, le déséquilibre des 
électrolytes, la surcharge du fluide, les pratiques chirurgicales et la 
réponse exagérément inflammatoire sont des facteurs étiologiques.
Voici les facteurs de risque les plus importants pour le développement 
de POAF mentionnés dans la littérature cataloguée (2; 3; 4; 5; 6):
•    Âge avancé
•    Histoire d'AF, infarctus de myocarde pré-opératoire ou HF
•    Maladie cardiaque valvulaire
•    Elargissement auriculaire gauche
•    Dysfonction ventriculaire gauche
•    COPD
•    Déséquilibre des électrolytes
•    CABG précédent
•    Utilisation préalable et retrait des bétabloqueurs et/ou digitalis 
24 heures avant la chirurgie.
•    BMI > 30(4)
•   Temps du clamp aortique(5)
•    Inhibiteurs ACE  (5).
•   Leukocytose pré-opératoire indépendamment de la protéine réactive C (6).
•  Anticorps anti-HSP60 hauts: les niveaux des anticorps  HSP60 peuvent 
être un marqueur du développement de l'AF (7). L'une des 
caractéristiques fréquentes des maladies vasculaires  semble être la 
présence des auto-anticorps des anti-HSP60 qui apparaissent  soit 
consécutivement à l'infection et à la réaction mimétique moléculaire 
avec HSP60 bactérien, ou après la reconnaissance de HSP60 endogène 
transmise ou rattachée à la surface des cellules endothéliales 
accentuées. Comme leurs niveaux sont très bas dans quelques maladies 
mais remarquablement hauts dans d'autres, et comme leur fréquence varie 
d'une vasculite à une autre, les anticorps anti-HSP60 pourraient jouer 
un rôle dans les mécanismes  pathologiques qui diffèrent  probablement 
dans les maladies vasculaires.

II)    Traitement
•    Statines: Les patients qui sont soumis à une thérapie avec des 
statines ont eu une incidence plus basse de POAF. Atorvastatin 20 
mg/jour, commencée 1 semaine avant CABG off-pump électif et a continué 
dans la période post-opératoire, diminue significativement POAF(8).
•    Bétabloqueurs: betaxolol a été supérieur à métoprolol pour la 
prévention de POAF précoce  dans CABG (9). Bétaxolol est un bloqueur du 
récepteur bêta1 sélectif utilisé dans le traitement de l'hypertension et 
du glaucome. Etant
sélectif pour les récepteurs bêta1, il a typiquement moins d'effets 
adverses que les béta-bloqueurs  non-sélectifs, par exemple, il ne cause 
pas de bronchospasmes (médié par les récepteurs bêta 2 ) comme c'est 
quelquefois le cas de
timolol. Bétaxolol a une plus grande affinité pour les récepteurs bêta1 
que métoprolol.
•    Amiodarone: L'incidence de POAF dans le groupe à haut risque 
(intervalle  électromécanique auriculaire >120 ms) soumis à CABG a été 
réduite significativement par un traitement avec de l'amiodarone 
prophylactique, ce qui a donné
comme résultat des séjours  plus courts dans l'unité des soins intensifs 
et à l'hôpital (10).
•  Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ACEI: La 
thérapie pré-opératoire avec ACEI est associée avec un risque accru de 
mortalité, l'utilisation du support inotropique, le dysfonctionnement 
rénal post-opératoire, un nouveau début de POAF (11). (Controversé).
•    Supplément Magnésium : Controversé.  L'infusion de 10 mg/min de 
MgSO4 a maintenu le niveau de Mg(t) pendant CABG et a réduit très 
efficacement l'AF; 4) OPS-Mg a joué un rôle bénéfique dans les troubles 
Mg(t)  pendant CABG(12).
•    Acides Gras Polyinsaturés N-3 (PUFA): Infusion Intraveineuse 
Péri-opératoire de PUFA réduit l'incidence d'AF après CABG et conduit à 
un séjour plus court dans l'Unité des Soins Intensifs et à l'hôpital. 
L'infusion intraveineuse Péri-opératoire de PUFA devrait être 
recommandée pour les patients soumis à CABG (13).

Références
1)    Dabrowski R, Sosnowski C, Jankowska A, Religa G, Kowalik I, Szwed
H. ACE inhibitor therapy: Possible effective prevention of new-onset
atrial fibrillation following cardiac surgery. Cardiol J. 2007;14:274-280.
2)    Geovanini GR, Alves RJ, Brito G, Miguel GA, Glauser VA, Nakiri K.
Postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery: who should
receive chemoprophylaxis?. Arq Bras Cardiol. 2009 Apr; 92:326-330.
3)    Rostagno C. Recent developments in pharmacologic prophylaxis of
atrial fibrillation in patients undergoing surgical revascularization.
Cardiovasc Hematol Agents Med Chem. 2009 Apr;7:137-146.
4)    Knyazer B, Abramov D, Bilenko N, Ganiel A, Ishay Y, Katz A.
Incidence and predictors of atrial fibrillation after coronary artery
bypass grafting in the Negev--are we different from the rest of the
world? Harefuah. 2008 Apr;147(4):299-304, 375
5)    Baeza V R, Garayar P B, Moran V S, Zalaquett S R, Irarrázaval Ll
MJ, Becker R P, Viviani G P, Ferrada K M, Corbalán H R. Risk factors for
postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting.
A prospective analysis. Rev Med Chil. 2007 Aug; 135: 967-974.
6)    Fontes ML, Amar D, Kulak A, Koval K, Zhang H, Shi W, Thaler H.
Increased preoperative white blood cell count predicts postoperative
atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2009 Aug;23: 484-487.
7)    Oc M, Ucar HI, Pinar A, Akbulut B, Oc B, Akinci SB, Akyon Y,
Kanbak M, Boke E, Dogan R. Heat shock protein 60 antibody. A new marker
for subsequent atrial fibrillation development. Saudi Med J. 2007
Jun;28:844-847.
8)    Ji Q, Mei Y, Wang X, Sun Y, Feng J, Cai J, Xie S, Chi L. Effect of
Preoperative Atorvastatin Therapy on Atrial Fibrillation Following
Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting. Circ J. 2009 Oct 13. [Epub
ahead of print]
9)    Iliuta L, Christodorescu R, Filpescu D, Moldovan H, Radulescu B,
Vasile R. Prevention of perioperative atrial fibrillation with
betablockers in coronary surgery: betaxolol versus metoprolol. Interact
Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Jul;9: 89-93.
10)    Roshanali F, Mandegar MH, Yousefnia MA, Alaeddini F, Saidi B.
Prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting
via atrial electromechanical interval and use of amiodarone prophylaxis.
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009 Apr;8:421-435.
11)    Miceli A, Capoun R, Fino C, Narayan P, Bryan AJ, Angelini GD,
Caputo M.  Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Therapy on
Clinical Outcome in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting.
J Am Coll Cardiol. 2009 Aug 6. [Epub ahead of print].
12)    Dabrowski W, Rzecki Z, Sztanke M, Visconti J, Wacinski P,
Pasternak K. The efficiency of magnesium supplementation in patients
undergoing cardiopulmonary bypass: changes in serum magnesium
concentrations and atrial fibrillation episodes. Magnes Res. 2008
Dec;21:205-217.
13)    Heidt MC, Vician M, Stracke SK, Stadlbauer T, Grebe MT, Boening
A, Vogt PR, Erdogan A. Beneficial effects of intravenously administered
N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary
artery bypass surgery: a prospective randomized study. Thorac Cardiovasc
Surg. 2009 Aug; 57: 276-280.

Le meilleur pour vous tous
Andrés Ricardo Pérez Riera MD
Responsable du secteur d'Électro-vectorcardiogrammes. Discipline 
Cardiologie. ABC
Faculté de Médecine.  Fondation ABC. Santo André - São Paulo. Brésil
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