[AF-FRENCH-FORUM] 43E Tachycardiomyopathie chez un patient de 40 ans. Dr. Levine

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Un patient avec une fibrillation auriculaire permanente, une réponse 
ventriculaire contrôlée d'une façon insuffisante malgré la thérapie 
médicale disponible et une insuffisance cardiaque progressive et un 
dysfonctionnement ventriculaire (EF 33%) serait un candidat principal 
pour l'ablation du noeud AV. Cela exigerait de la stimulation 
permanente. La plupart de ces patients se sont améliorés avec la 
stimulation standard à partir de l'Apex RV mais quand la question de la 
stimulation apicale RV avec la séquence d'activation ventriculaire 
désordonnée a été comparée à la stimulation biventriculaire, les 
patients avec CRT ont eu une meilleure performance à long terme s'il y 
avait déjà des évidences  de dysfonctionnement ventriculaire.

En effectuant l'ablation du noeud nodal dans ce cadre, on a rapporté des 
morts cardiaques subites inattendues dans la  première période de la 
post-ablation  malgré le fonctionnement normal du système de 
stimulation. L'hypothèse a été que les fréquences ventriculaires rapides 
persistantes aboutissaient à  un remodelage électrique. Ensuite, 
post-ablation, la stimulation ventriculaire à la fréquence de base 
habituelle de 60 ppm a été trop basse et a prédisposé aux Torsade de 
Pointes.  Avec cette hypothèse, un nombre croissant de médecins  
commencent la stimulation à 90 ppm immédiatement post-ablation et 
pendant une période de quelques mois, ils réduisent graduellement les 
fréquences  à  des fréquences de base "normales" de 60 à 70 bpm.

Voilà la population de patients étudiés dans l'étude PAVE. Réponse 
ventriculaire à la AF contrôlée d'une façon insuffisante malgré la 
thérapie pharmacologique subissant l'ablation du noeud AV. L'étude PAVE 
a comparé la stimulation apicale RV à la stimulation biventriculaire.  
On devrait quand même considérer l'augmentation de la fréquence de base 
nominale du stimulateur dans la première période de la post-ablation.

Réf:  Doshi RN, et al, Left Ventricular Based Cardiac Stimulation Post
AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study), J Cardiovasc
Electrophysiol, 2005; 16: 1160-1165

Une autre approche possible serait d'ablationner le noeud AV et après 
utiliser la stimulation standard. Si le patient a démontré un 
dysfonctionnement ventriculaire plus grand et une insuffisance cardiaque 
qui empire malgré le contrôle de la fréquence, on pourrait alors faire 
améliorer le système en passant à un système CRT.  J'ajoute un rapport 
que j'ai préparé en 2005 à propos de l'amélioration à partir de VVI/DDD 
avec stimulation ventriculaire significative à un CRT avec des résultats 
qui sont similaires à une nouvelle implantation CRT.  Depuis que j'ai 
préparé ce résumé, il y a eu deux ou trois articles supplémentaires  qui 
ont été publiés sur le même sujet avec une  conclusion similaire.

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Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
Vice Président, Services Médicaux
Tél: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
plevine at sjm.com