[AF-FRENCH-FORUM] 42E Ablation noeud, post-ablation VVPP. Dr. Levine

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Étant donné qu'on considère maintenant que le patient souffre de 
fibrillation auriculaire permanente, pourquoi est-ce qu'on continue avec 
l'agent antiarythmique (Classe 1c). S'il s'agissait d'un patient à moi, 
j'aurais probablement discontinué l'agent antiarythmique puisque toutes 
les drogues ont des effets adverses. S'il n'y a pas de bénéfice évident, 
il n'y a pas de raison pour continuer.

Les bandes du rythme qui avaient été attachées à la question originale 
ont montré une réponse ventriculaire raisonnable à l'AFib mais n'importe 
quel enregistrement de ce type sera obtenu au repos. Quelle est la 
réponse ventriculaire générale du patient le long du jour et avec des 
niveaux d'exercice allant de légers à modérés?

Si on ignore cela, je recommanderais deux épreuves, la première étant un 
monitoring Holter 24 heures pour évaluer la réponse ventriculaire 
moyenne pendant le jour et la deuxième une épreuve de tolérance 
d'exercice et, à cet égard, je ne suis pas en train de chercher des 
signes d'ischémie mais j'essaie plutôt d'évaluer la tolérance à 
l'exercice et les réponses de la fréquence cardiaque à des niveaux 
spécifiques d'exercice. Il peut très bien se faire qu'avec la moindre 
stimulation de cathécholamine, la réponse ventriculaire à l'AF augmente 
rapidement à des niveaux très élevés, cela signifie deux choses. D'abord 
que la réponse ventriculaire n'est pas bien contrôlée, ensuite qu'il 
faudrait augmenter la thérapie pharmacologique pour améliorer le 
contrôle de la réponse ventriculaire à l'AF. Si les drogues ne sont pas 
tolérées ou si elles ne sont pas efficaces, je considérerais la 
possibilité de l'ablation nodale AV avec implantation d'un stimulateur 
permanent.

Quant au mode de stimulation, dans le cas où j'atteindrais ce niveau, 
j'aimerais aussi obtenir une étude 2D-écho-Doppler pour considérer la 
fonction ventriculaire. Dans l'étude PAVE sponsorisée par St. Jude 
Medical (AFib permanente, ablation nodale AV telle que la stimulation a 
été obligatoire et après les patients ont été randomisés à la 
stimulation apicale RV (standard) ou stimulation biventriculaire), chez 
ces patient ayant une fraction d'éjection LV modérément réduite, le 
groupe ayant une stimulation biventriculaire a eu une performance 
significativement meilleure que les patients qui ont été stimulés 
simplement à partir de l'apex RV. Personne n'a étudié ce même groupe par 
rapport à la stimulation RV Outflow Track mais cela pourrait constituer 
une autre option.

Réf:  Doshi RN, et al, Left Ventricular Based Cardiac Stimulation Post
AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study), J Cardiovasc
Electrophysiol, 2005; 16: 1160-1165

Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
Vice Président, Services Médicaux
Tél: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
plevine at sjm.com

> J'aimerais soumettre à votre opinion experte le cas clinique de mon 
> patient:
>
> Patient de 58 ans, avec FA paroxystique pendant 25 ans environ, sans 
> cardiopathie, seulement HTA avec un bon contrôle pharmacologique, il a 
> été traité avec de l'amiodarone qui a été interrompue à cause de 
> l'hypertyroïdisme. Depuis 4 ans environ FA chronique, il a été soumis 
> à 3 ablations de VVPP pour RF (2007, 2008 et juin 2009) sans succès. 
> Actuellement il est traité avec Acénocoumarol + Propafénone + 
> Ibersartan. Et les positions de ceux qui donnent leur conseil 
> s'opposent: Ablation du noeud et implantation d'un stimulateur et 
> d'autres qui conseillent de: faire le traitement avec des 
> antiaggrégants - Aspirine - et Bêta-Bloqueurs. Les téléEKG informent 
> sur tachycardie auriculaire, ci-joint l'un d'eux. D'après vous, 
> laquelle de ces possibilités est la plus appropriée?
> Merci de ce forum, tellement intéréssant.
>
> mjvc at telefonica.net
>
> You can click on the following link to retrieve your File. The link 
> will expire in 5 Days
> http://www.grupoakros.com.ar/upload/files/90981210152/EKG.pdf
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