[AF-FORUM-ESP] 81E Taquicardiomiopatía en paciente de 40 años. Dr. Uuetoa

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Estimado Carlos Rodriguez Artuza:

En nuestro centro desarrollamos nuestro enfoque de procedimiento 
simultáneo.
Luego de colocar la derivación del VD (del lado izquierdo siempre al área
septal del VD), estamos usando un introductor de derivación del VI para
insertar el catéter de ablación y ablacionamos el nodo AV desde ese 
enfoque,
la inserción subclavia izquierda. Generalmente es bastante fácil. No 
tenemos
desplazamientos de la derivación del VD, pero si eso puede ocurrir, se 
puede
usar el catéter de ablación para la estimulación temporal del VD. Luego 
de la
ablación del nodo AV, continuamos con la derivación del VI. Si el enfoque
transvenoso falla, siempre implantamos una derivación epicárdica con la
colaboración de cualquier cirujano torácico o cardíaco, que pueda 
realizar una
toracotomía. La derivación es implantada por un especialista en 
estimulación,
que hace un túnel hasta la cavidad del marcapasos. Por lo tanto este 
enfoque
no precisa un cirujano especialmente capacitado. La ablación subclavia
izquierda evita la necesidad de limpiar simultáneamente dos áreas y ahorra
tiempo al no mover el operador del área del hombro izquierdo al área de la
ingle derecha y ambas derivaciones se controlan mejor por el mismo 
operador.

Si no se ablaciona el nodo AV desde ese enfoque y se teme el 
desplazamiento de
las derivaciones de estimulación durante la ablación del nodo AV, también
existe el enfoque retrógrado transarterial al nodo AV, y parece que para 
los
VI sobrecargados y anatomías distorsionadas, este enfoque puede ser 
bastante
fácil también. No se tocarán las derivaciones de estimulación con los
catéteres de ablación y no se puede desplazarlos.

Cordialmente,

Hasso Uuetoa

> Gracias Dr Dubner
>
>        Es muy lógica la aproximación y la respeto
> no está lejos de ser lo ideal ya que se hace  la
> ablación estoy seguro de la fijación del sistema
>
>        Gracias por su respuesta .
>
> Dr Mauricio Rondón
> Sección de Electrofisiología y Marcapasos
> Servicio de Cardiología - HUC
> Jefe de Emergencia del HUC
> CI: 3.922.713    MSAS: 15.991
> Telef:  0414-1000298
>> Estimado Dr Mauricio Rondon
>> su enfoque es muy practico y coincido que llevar a un paciente 2 veces a
>> una sala de hemodinamia o quirofano no es lo mejor.
>> No obstante nosotros siempre lo hacemos en 2 tiempos para evitar
>> justamente el riesgo de desplazamiento, que si bien es bajo no es nulo.
>> En el balance de riesgo / beneficio, esta actitud nos parece que nos da
>> el mayor porcentaje a favor del paciente.
>> Realizamos el implante y 1 o 2 semanas posteriores, realizamos la
>> ablacion.  Y esto nos da un margen de tranquilidad muy importante
>> Aprovecho para saludarlo cordialmente
>>
>> Sergio J. Dubner, MD, FACC
>> Director Arrhythmias and
>> Electrophysiology Service
>> Clinica y Maternidad Suizo Argentina
>> Arenales 2463    3 A
>> 1124 Buenos Aires - Argentina
>> Tel (+5411) 4827 3654
>>> Dr . Carlos Rodriguez ...
>>>
>>>        El practicar los procedimientos en tiempos separados, la única
>>> ventaja que trae, es el mayor tiempo para buscar la solución 
>>> definitiva,
>>> ya que las complicaciones de BAVC instalado en el post-implante, por
>>> desplazamiento de electrodos o por bloqueos de salida, serán las mismas
>>> en el simultáneo o en el diferido .
>>>
>>>        Creo, personalmente, que mientras menos veces se lleve un 
>>> paciente
>>> a la sala de hemodinamia, será emocionalmente mejor para él .
>>>
>>> Saludos
>>> Dr Mauricio Rondón
>>> Sección de Electrofisiología y Marcapasos
>>> Servicio de Cardiología - HUC
>>> Jefe de Emergencia del HUC
>>> CI: 3.922.713    MSAS: 15.991
>>> Telef:  0414-1000298
>>>> Saludos y excelente discusiòn.
>>>>
>>>> Formulo la siguiente pregunta ¿Uds. cuando planifican ablacion del 
>>>> nodo + implante del resincronizador, realizan los 2 procedimientos 
>>>> en forma simultanea?, nuestro equipo de trabajo realiza el 
>>>> procedimiento en 2 tiempos, particularmente tengo recelos de 
>>>> realizar los 2 procedimientos en el mismo acto quirurgico, me 
>>>> gustarìa saber la experiencia de uds. y si hay estudios 
>>>> comparativos al respecto.
>>>>
>>>> Saludos
>>>> Carlos Rodriguez Artuza
>>>> Maracaibo-Venezuela
>>>>> Un paciente con fibrilación auricular permanente, respuesta 
>>>>> ventricular
>>>>> pobremente controlada a pesar de la terapia médica disponible e 
>>>>> insuficiencia
>>>>> cardíaca progresiva y disfunción ventricular (FEy 33%), sería un 
>>>>> candidato
>>>>> mayor a ablación del nodo AV. Esto requeriría estimulación 
>>>>> permanente. La
>>>>> mayoría de estos pacientes mejoró con una estimulación estándar 
>>>>> desde el ápice
>>>>> del VD, pero cuando el problema de la estimulación del ápice del 
>>>>> VD con la
>>>>> secuencia de activación ventricular desordenada, se comparó con la
>>>>> estimulación biventricular, los pacientes con TRC mejoraron más a 
>>>>> largo plazo
>>>>> si ya había evidencias de disfunción ventricular.
>>>>>
>>>>> Al realizar la ablación del nodo AV en este contexto, ha habido 
>>>>> informes de
>>>>> muerte súbita inesperada en el período precoz post ablación, a 
>>>>> pesar de
>>>>> funcionamiento normal del sistema de estimulación. La hipótesis 
>>>>> era que las
>>>>> frecuencias ventriculares persistentemente rápidas resultaban en 
>>>>> un remodelado
>>>>> eléctrico. Entonces, post ablación, la estimulación ventricular a la
>>>>> frecuencia basal usual de 60 ppm era muy baja y predisponía a 
>>>>> Torsade de
>>>>> Pointes. Con esta hipótesis, cantidades crecientes de médicos 
>>>>> inician la
>>>>> estimulación a 90 ppm inmediatamente post ablación y por un 
>>>>> período de meses
>>>>> se retardan gradualmente las frecuencias a frecuencias basales 
>>>>> “normales” de
>>>>> 60 a 70 lpm.
>>>>>
>>>>> Ésta fue la población de pacientes estudiados en el ensayo PAVE: 
>>>>> con respuesta
>>>>> ventricular a la FA pobremente controlada, a pesar de terapia 
>>>>> farmacológica
>>>>> que se someten a ablación del nodo AV. El estudio PAVE comparó la 
>>>>> estimulación
>>>>> del ápice del VD con la estimulación biventricular. Uno debería 
>>>>> considerar aun
>>>>> así, aumentar la frecuencia basal nominal del marcapasos en el 
>>>>> período precoz
>>>>> post-ablación.
>>>>>
>>>>> Ref:  Doshi RN, et al, Left Ventricular Based Cardiac Stimulation 
>>>>> Post
>>>>> AV Nodal Ablation Evaluation (The PAVE Study), J Cardiovasc
>>>>> Electrophysiol, 2005; 16: 1160-1165
>>>>>
>>>>> Otro enfoque sería ablacionar el nodo AV y luego usar estimulación 
>>>>> estándar.
>>>>> Si el paciente demuestra una mayor disfunción ventricular y 
>>>>> agravamiento de la
>>>>> insuficiencia cardíaca a pesar del control de la frecuencia, uno 
>>>>> podría
>>>>> entonces pasar el sistema a un sistema de TRC. Adjunto una 
>>>>> revisión que
>>>>> preparé en 2005 con respecto a la actualización de VVI/DDD con 
>>>>> estimulación
>>>>> ventricular significativa a TRC, con resultados que son similares 
>>>>> a implante
>>>>> de TRC de novo. Desde la preparación de este resumen, ha habido un 
>>>>> par de
>>>>> artículos más publicados sobre el mismo tema con una conclusión 
>>>>> similar.
>>>>>
>>>>> Hacer click en el siguiente vínculo para recuperar el archivo. El 
>>>>> vínculo
>>>>> vencerá en 5 días
>>>>> http://www.grupoakros.com.ar/upload/files/00931210707/CRT.pdf
>>>>>
>>>>>
>>>>> Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
>>>>> Vice President, Medical Services
>>>>> Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
>>>>> plevine en sjm.com
>>>>>
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