[AF-FORUM] 150E 心房颤动静息时的心室率应该是多少？

[AF Symposium]

最近我回答了一个问题，我想可以拿到这次论坛上与 
大家分享。这个问题表面看上去很肤浅，但问题的答 
案却可以影响所有房颤患者的临床治疗。欢迎其他委 
员和与会者发表意见。
问题就是：一个植入起搏器的慢性房颤患者的起搏基 
础频率应该是多少呢？这个问题延伸出来就是问：持 
续性或永久性房颤的患者,不管是否植入起搏器，静 
息时的心室率应该是多少呢？
我的回答是：这取决于患者潜在的生理或病理因素， 
还要考虑心房收缩功能丧失以及不规则心室率对心功 
能的影响。如果你去查文献，有很多文章可以提供一 
些线索。自从我意识到文献的重要性后，我对房颤的 
治疗改变了很多。
当我还是一个低年资的心内科医生时，我竭力使用药 
物使患者静息时的心室率达到正常窦律人群的水平。 
结合下列一些文献研究，现在觉得当时的做法是不对 
的。
文献1. Rodman T等，房颤转复为窦律后对心功能的影响。 
Amer J  Medicine 1966; 41: 249-258
总计入选58例患者，36例通过药物复律，另22例为电复 
律。在复律前及复律后的5天和10天，行有创的血流动 
力学检查测定Fick心输出量等参数。在复律前，研究 
者将心室率平均控制在79bpm。所有研究都是在静息状 
态下完成。各项参数如下：
参数(正常值)                房颤                 正常窦律
心率 (72 bpm)               7 9 bpm             67 bpm
心指数(3.3 L/min/m2)        2.4 L/min/m2         2.93 L/min/m2
循环时间(10 sec)              7 seconds          12 seconds
动静脉氧含量差(4.0 cc)        5.4 cc             4.3 cc
每搏输出量(72 cc/bt)         55 cc/bt             79 cc/bt
在三个患者中，房颤和窦律下静息时的的心室率基本 
相同（分别时74和72bpm），但房颤时的心指数只有2.28 L/ 
min/m2（达到该实验室参考值的正常下限），而窦律时 
的心指数是3.04 L/min/m2。
文献2. Resnekov L等，电复律房颤和房扑对静息和运动 
时血流动力学的影响。Brit Heart J 1971; 33: 339-350，
在刚开始行电复律的年代，担心电击会损伤心脏，引 
起室颤以及对患者带来不适。因此有人提出，对于心 
室率控制良好的房颤是否能从电复律中获益呢？该研 
究有创的评价了一组房颤合并房扑患者在房颤及电复 
律后的血流动力学情况。
为了评价运动时的情况，要求患者以相对固定的姿势 
踩脚踏车，因为要在体内插入导管测量心输出量和其 
他参数。在运动负荷相当的情况下，与房颤相比，窦 
律时心室率更慢而每搏输出量较大。我重新计算了当 
时发表的数据，在心输出量相当的情况下，房颤时的 
心室率较窦律时高大约30bpm，计算如下表：
心输出量 (L/min)  心率 - 房颤      心率 – 窦律
2.8 L/min         70 bpm*
6.0 L/min         105 bpm            80 bpm
10.0 L/min        135 bpm            105 bpm
12.0 L/min        155 bpm            120 bpm
* 房颤心室率70bpm时推算得到理论上极低的心输出量
     我根据心室率曲线推算房颤心室率70bpm时，心输 
出量低至2.8 L/min.，而窦性心率70bpm时，心输出量略高 
于4 L/min.。

文献3. Rawles JM等，房颤时控制良好的心室率意味着什 
么？Brit Heart J 1990; 63: 157-161.
这是一个涉及60例永久性房颤患者的研究，并根据年 
龄和性别设立对照组。运用心脏超声无创性评价心功 
能。平均采集215个（100～500个）连续的心动周期得到 
数据，计算平均值来抵消不同心动周长的影响。与窦 
律相比，房颤时的  心搏射程只有窦律时的64%。心室 
率在60到90 bpm时，随着心率增加心输出量增加，当心 
室率超过100 bpm时，随着心率增加心输出量增加缓 
慢，当心室率超过140bpm时，随着心率增加心输出量没 
有进一步增加。研究中，房颤组平均心室率103 bpm， 
较窦律组高48% 。

文献4. Alboni P等，窦律和房颤时口服索他洛尔对血流 
动力学的影响。J Amer Coll  Cardiol 1993; 22: 1373-1377
本研究包括17例无心衰的阵发性房颤患者。未服用索 
他洛尔时在窦律和诱发出房颤后测定各项数值，随后 
给予索他洛尔负荷6～7天后重新测定上述数值。未服 
用索他洛尔时，静息状态下窦律和房颤的心室率分别 
为77和120 bpm，尽管心室率相差43 bpm，心指数却同为3.1  
L/min/m2。动静脉氧分压差在房颤时轻度上升，从5.0 vol 
%升至5.5vol%。服用索他洛尔后，无论在窦律还是房颤 
时，心室率和心指数均下降。静息状态下窦律和房颤 
的心室率分别为57和95 bpm，而心指数分别是2.4和2.6 L/ 
min/m2。

文献5. Brunner-La Rocca HP等，在低强度运动及模式转换 
时心室率的重要性。PACE 2000; 23: 32-39
这是一个复杂而精妙的研究，入选15例因房室传导阻 
滞而植入双腔起搏器患者，采用DDD和VVI模式起搏。在 
DDD 模式下心室率由窦房结控制，VVI模式下心室率由 
研究者程控控制。VVI模式被用来模仿房颤时的心室 
率。作者报道，从DDD模式转换至VVI模式时，只要心室 
率与活动量相适应，患者可以很好的耐受并且所测得 
的气体交换量很少受到影响。该研究表明，在静息时 
达到90 到100 bpm的心室率可使得心输出量损失最小， 
而房颤时70 bpm 的心室率会产生较低的心输出量。
讨论：还有其他一些研究支持相同的结论。所有这些 
对我们日常治疗房颤患者意味着什么呢？ 房颤时心 
房收缩功能的丧失及不规则的心室率影响了心功能， 
为了代偿，正如上述研究及其他研究所显示的，在相 
同的运动量下，房颤时的心室率较窦律快20～40bpm是 
适当的。在失代偿的心衰，窦律一般在90 bpm或更快， 
将心室率控制在60到70 bpm反而适得其反。同时，心室 
率一直在140 bpm以上也是不合适的，这样会增加代谢 
需求量却对增加心输出量没有帮助。因此，对于我自 
己的慢性房颤患者，我将他们白天静息时心室率平均 
控制在80～90 bpm而不是更低。 这样做的缺点是，当交 
感兴奋比如体力或情绪上的应激时心室率会突然上升 
过高。滴定调整药物剂量控制心室率经常是一个难 
题。对于因房室传导阻滞而植入单腔起搏器的慢性房 
颤患者， 我一开始将白天的基础心室率程控在80 至90  
bpm ，对于那些有“静息心率”程序的起搏器，我将 
夜间睡觉或午睡时的心率程控在较低的65至70 bpm。对 
于那些植入双腔起搏器的阵发性房颤患者，如果起搏 
器提供相应的功能，我将白天的基础心率程控在60至70  
bpm，并另设一个独立的模式转换基础心率为80至90  
bpm。如果阵发性房颤发作持续时间只有几分钟，那么 
这个较高的基础心率可以忽略不计。但如果每次房颤 
持续时间较长，我相信，我的患者在较高的基础心率 
下会更舒服。对于有“静息心率”程序的患者，同样 
我会开启该程序并且将患者静息时的心率程控在更低 
的水平。“静息心率”和模式转换基础心率程序都是 
由微处理器控制的，医生需要区分那个程序更优先， 
比如说患者房颤发作时即使他是在睡觉也应该程控到 
较高的基础心率。

Paul A. Levine, MD, FHRS, FACC
Vice President, Medical Services
15900 Valley View Ct., Sylmar, CA 91342
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Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee

Dr. Edgardo Schapachnik
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