[SCD-FORUM] 157S 会诊—Rondon医生

[SCD Symposium]

给Perez Soliz医生的回答：
我大胆回答你关于你那个51岁的安装了永久起搏器、目前的证据指明有轻度房颤、心功能II－III级而超声正常的恰家斯病病人的案例。
正如你所知，这类病人有4－1级脑卒中的危险，他已经有预防性使用抗凝剂的指征。
现在对这类患者而言，如果射血分数是正常的并且超声没有证据说明左房有血栓，那么他们比那些低射血分数并且在心房或心室有云雾状影的患者来说预后更好。
急性期治疗方案需要4－6个礼拜的抗凝，INR维持在2－2.5，并且在心脏复律前应再作一次超声，如果结果跟抗凝前一样，可以进行程序性的心脏电复律，而且单次有效电击更可行。这已经在几个重要的实验中被报道过：负荷量越大，首次负荷有效的可能性更接近于以下的有效范围：
            100J = 70－75%
            200J = 78－80％
            250J = 85% 
            300 J = 92%
如果你要用两个能级的电除颤，你可以尝试150－170J的电能，这在第一次电击时会有接近95％的有效性。
请记住除颤时要放置电极片，这样起搏才不会被干扰，以防损伤它的电路。所以我建议在一前一后放置可拆卸的电极片。
我建议用丙泊酚0.3 to 0.5 mg/Kg使她镇静，慢慢渗透，等镇静作用产生以后，再同时予电负荷实施心脏复律。
然后，由于电击的致晕作用及心房的重构，应该再抗凝4周。电活动和少量的机械活动还可以观察到，所以左侧的附属物还能看到。脉冲多普勒超声应该观察附属物的颈部，应该是大于30－35cm/sec，以明确是否血栓形成的危险减少。
我认为以这样的方法处理是正确的，如果没有获得转复SR的效果，那么你就应该考虑进行电生理检查了。以彩色3D绘图系统（Ensite系统），检测局灶性心房电位是否有肺静脉隔离的可能性，以明确那是否就是房颤的来源。
虽然我不能否认Chagas患者的房颤不容乐观，但是对于你的病人你还是有很多选择的。

Mauricio Rondón医生
委内瑞拉 Caracas医学院

施根灵译