[ARVD-FORUM] EXPERTS ASK, EXPERTS ANSWER

Wed Apr 6 16:23:15 ART 2005

English - Spanish

Dr. José Luis Merino from Spain asks. Dr. Andres Perez Riera from Brazil
responds

QUESTION
- Do antiarrhythmic drugs play any role in primary prevention of SD in ARVD, 
and if this was the case, which of them (beta-blockers, sotalol, etc.)? 

ANSWER

- High-risk patients with long QT syndrome (LQTS), Short QT syndrome (SQTS), 
hypertrophic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy 
and Brugada syndrome are candidates for prophylactic ICD implantation, 
although questions remain regarding what constitutes high risk in these 
patient populations.

Early RV dysplasia is characterized by a "concealed phase" in which 
electrocardiographic and imaging abnormalities are often absent, but patients 
may nonetheless be at risk for arrhythmic events. In this phase, it can be 
confused with idiopathic Ventricular Fibrillation (Nava A, Thiene G, Canciani 
B et al. Clinical profile of concealed form fo arrhythmogenic right 
ventricular cardiomyopathy presenting with apparently idiopathic ventricular 
arrhythmias. Int J Cardiol 1992; 35:195-206.) or with BS.SCD or later in the 
disease evolution; progressive impairment of ventricular contractility may 
result in right or biventricular heart failure.SCD or CHF.

All patients who died had a history of VT. Multivariate analysis showed that 
after adjustment for sex, history of syncope, chest pain, inaugural VT, 
recurrence of VT, and QRS dispersion, clinical signs of RV failure and left 
ventricular dysfunction both remained independently associated with 
cardiovascular mortality. The combined presence of one of these risks factors 
and VT identifies high-risk subjects for cardiovascular mortality, whereas 
patients without VT displayed the best prognosis (Hulot JS, Jouven X, Empana 
JP, et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic right 
ventricular dysplasia / cardiomyopathy. Circulation. 2004; 110:1879-1884.).

The noninvasive risk profile, which emerges from retrospective analysis of 
clinical and pathologic series, is characterized by history of syncope, 
physical exercise, spontaneous VT or VF, RV dysfunction, lLV involvement, 
right precordial negative T wave, RBBB, QT-QRS dispersion, right precordial 
ST-segment elevation and late potentials. At present only QRS dispersion, 
history of syncope and right and/or LV abnormalities at radionuclide 
angiography proved to be independent noninvasive predictors of SCD. (Turrini 
P, Corrado D, Basso C, et al. Noninvasive risk stratification in 
arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Ann Noninvasive 
Electrocardiol. 2003; 8:161-169.). 

The significant correlation between SDNN and ventricular arrhythmias confirmed 
the influences of autonomic activity in the modulation of the electrical 
instability in ARVC/C patients. However, SDNN was not predictive of 
spontaneous episodes of S-VT (Folino AF, Buja G, Bauce B, et al. Heart rate 
variability in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy correlation 
with clinical and prognostic features. Pacing Clin Electrophysiol. 2002; 
25:1285-1292.). Beta-blockers are the drugs of choice in the cases where the 
arrhythmias are clearly induced for the efforts. In patients with ARVC/D, 
regional abnormalities of sympathetic innervation are frequent and can be 
demonstrated by 123I-MIBG scintigraphy. Sympathetic denervation appears to be 
the underlying mechanism of reduced 123I-MIBG uptake and may be related to 
frequent provocation of ventricular arrhythmias by exercise or catecholamine 
exposure in ARVC/D. Therefore, in patients with ARVC/D, the noninvasive 
detection of localized sympathetic denervation by 123I-MIBG imaging may have 
implications for the early diagnosis and for the choice of antiarrhythmic 
drugs in the treatment of arrhythmias. (Wichter T, Hindricks G, Lerch H,  et 
al. Regional myocardial sympathetic dysinnervation in arrhythmogenic right 
ventricular cardiomyopathy. An analysis using 123I-meta-iodobenzylguanidine 
scintigraphy. Circulation. 1994; 89:667-683.).

In the athletes group < 35 years, coronary artery disease and acute 
myocarditis are the predominant causes of SCD, but also hypertrophic 
cardiomyopathy (HCM) and ARVC/D (Sack S. Sports Death-a Problem Related to 
Internal Medicine? Herz. 2004; 29:414-419.). 

QRS dispersion (>/=40 ms) was the strongest independent predictor of SCD in 
ARVC/D. Syncope, QT dispersion >65 ms, and negative T wave beyond V(1) 
refined arrhythmic risk stratification in these patients (Turrini P, Corrado 
D, Basso C, et al. Dispersion of ventricular depolarization-repolarization: a 
noninvasive marker for risk stratification in arrhythmogenic right 
ventricular cardiomyopathy. Circulation. 2001;  103:3075-3080.). 

Treatment with sotalol cause eventually severe, symptomatic sinus bradycardia 
in ARVC/D patients requiring permanent pacing.(Kazmierczak J, 
Kornacewicz-Jach Z, Wojtarowicz A. Atrial epicardial pacing with long 
stimulus to P wave interval in a patient with arrhythmogenic right 
ventricular dysplasia complicated by right atrial thrombosis.Pacing Clin 
Electrophysiol. 1999;22:1111-1113.).Additonally, coronary vasospasm may be 
induced by the non-selective beta-blocking properties of sotalol.( Muto S, 
Ashizawa N, Arakawa S, et al. Sotalol-induced coronary spasm in a patient 
with dilated cardiomyopathy associated with sustained ventricular 
tachycardia. Intern Med. 2004;43:1051-1055.).

Carvedilol is not only useful for controlling arrhythmia but also for 
improving LV function in some patients with ARVC/D. Sympathetic overactivity 
is reported to cause SCD, so carvedilol may be a first-line drug for some 
patients with ARVC/D. (Hiroi Y, Fujiu K, Komatsu S, et al. Carvedilol therapy 
improved left ventricular function in a patient with arrhythmogenic right 
ventricular cardiomyopathy. Jpn Heart J. 2004; 45:169-177.).

Other antiarrhythmic agents used include AMIODARONE and conventional beta 
blockers (ie: metoprolol). If antiarrhythmic agents are used, their efficacy 
should be guided by series ambulatory Holter Monitoring, to show a reduction 
in arrhythmic events. Amiodarone and BETA-BLOCKERS can both be effective, in 
addition there appears to be a synergistic affect when they are used 
together.

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El Dr. Jose Luis Merino de España pregunta. El Dr. Andres Perez Riera de 
Brasil responde

PREGUNTA
- ¿Tienen algún papel los fármacos antiarrítmicos en la prevención primaria de 
la MS en la DAVD y, en ese supuesto, cuales de ellos (betabloqueantes, 
sotalol, etc.)?

RESPUESTA 
- Los pacientes de alto riesgo con síndrome de QT prolongado (LQTS), síndrome 
de QT corto (SQTS), miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía arritmogénica 
del ventrículo derecho y síndrome de Brugada son candidatos para el implante 
profiláctico de CDI, aunque aun se duda sobre lo que constituye un riesgo 
alto para estos pacientes. 
La displasia del VD precoz se caracteriza por una "fase oculta", en la que las 
anormalidades electrocardiográficas y de imagen con frecuencia están 
ausentes, pero los pacientes pueden aun así estar en riesgo de eventos 
arrítmicos. En esta etapa, puede confundirse con Fibrilación Ventricular 
idiopática (Nava A, Thiene G, Canciani B et al. Clinical profile of concealed 
form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy presenting with 
apparently idiopathic ventricular arrhythmias. Int J Cardiol 1992; 
35:195-206) o con BrS. MS o más tarde en la evolución de la enfermedad; 
deterioro progresivo de la contractilidad ventricular puede resultar en 
insuficiencia cardíaca derecha o biventricular. MS o ICC. 

Todos los pacientes que murieron, tenían historia de TV. El análisis 
multivariado mostró que luego de realizar un ajuste según el sexo, historia 
de síncope, dolor torácico, TV inaugural, recurrencia de TV y dispersión del 
QRS, síntomas clínicos de insuficiencia del VD y disfunción del ventrículo 
izquierdo, ambos se asociaron independientemente con la mortalidad 
cardiovascular. La presencia combinada de uno de estos factores de riesgo y 
TV identifica sujetos en alto riesgo de mortalidad cardiovascular, mientras 
que los pacientes sin TV mostraron el mejor pronóstico. (Hulot JS, Jouven X, 
Empana JP, et al. Natural history and risk stratification of arrhythmogenic 
right ventricular dysplasia / cardiomyopathy. Circulation. 2004; 
110:1879-1884). 
El perfil de riesgo no invasivo, que surge del análisis retrospectivo de las 
series clínicas y patológicas, se caracteriza por historia de síncope, 
ejercicio físico, TV o FV espontánea, disfunción del VD, compromiso del VI, 
onda T negativa precordial derecha, BRD, dispersión QT-QRS, supradesnivel del 
segmento ST en las precordiales derechas y potenciales tardíos. Hasta el 
presente, sólo la dispersión QRS, historia de síncope y anormalidades del VD 
y/o VI en angiografía por radionúclidos, probaron ser predictores 
independientes no invasivos de MS. (Turrini P, Corrado D, Basso C, et al. 
Noninvasive risk stratification in arrhythmogenic right ventricular 
cardiomyopathy. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003; 8:161-169). 
La correlación significativa entre el SDNN y las arritmias ventriculares 
confirmaron las influencias de la actividad autonómica en la modulación de la 
inestabilidad eléctrica en pacientes con M/DAVD. Sin embargo, el SDNN no 
predijo episodios espontáneos de TV-S. (Folino AF, Buja G, Bauce B, et al. 
Heart rate variability in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy 
correlation with clinical and prognostic features. Pacing Clin 
Electrophysiol. 2002; 25:1285-1292). Los beta-bloqueantes son las drogas de 
elección en los casos en los que las arritmias son claramente inducidas por 
el esfuerzo. En pacientes con M/DAVD, las anormalidades regionales de la 
inervación simpática son frecuentes, y pueden demostrarse por gammagrafía con 
123I-MIBG. La denervación simpática parece ser el mecanismo subyacente de la 
captación reducida de 123I-MIBG y puede relacionarse con la provocación 
frecuente de arritmias ventriculares por ejercicio o exposición a 
catecolaminas en la M/DAVD. Por lo tanto, en pacientes con M/DAVD la 
detección no invasiva de la denervación simpática localizada por imagen por 
123I-MIBG puede tener implicaciones para el diagnóstico precoz y para la 
elección de las drogas antiarrítmicas en el tratamiento de las arritmias. 
(Wichter T, Hindricks G, Lerch H,  et al. Regional myocardial sympathetic 
dysinnervation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. An 
analysis using 123I-meta-iodobenzylguanidine scintigraphy. Circulation. 1994; 
89:667-683). 

En el grupo de los atletas < 35 años, la coronariopatía y la miocarditis aguda 
son las causas predominantes de MS, pero también la miocardiopatía 
hipertrófica y la M/DAVD. (Sack S. Sports Death-a Problem Related to Internal 
Medicine? Herz. 2004; 29:414-419). 
La dispersión QRS (>/=40 mseg) fue el predictor independiente más fuerte de MS 
en la M/DAVD. El síncope, la dispersión QT >65 mseg y la onda T negativa más 
allá de V1 refinó la estratificación de riesgo arrítmico en estos pacientes 
(Turrini P, Corrado D, Basso C, et al. Dispersion of ventricular 
depolarization-repolarization: a noninvasive marker for risk stratification 
in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation. 2001;  
103:3075-3080). 
El tratamiento con sotalol causó finalmente bradicardia sinusal sintomática y 
grave en pacientes con M/DAVD que requerían estimulación permanente. 
(Kazmierczak J, Kornacewicz-Jach Z, Wojtarowicz A. Atrial epicardial pacing 
with long stimulus to P wave interval in a patient with arrhythmogenic right 
ventricular dysplasia complicated by right atrial thrombosis.Pacing Clin 
Electrophysiol. 1999;22:1111-1113). Adicionalmente, es posible inducir 
vasoespasmos coronarios mediante las propiedades beta-bloqueantes no 
selectivas del sotalol. (Muto S, Ashizawa N, Arakawa S, et al. 
Sotalol-induced coronary spasm in a patient with dilated cardiomyopathy 
associated with sustained ventricular tachycardia. Intern Med. 
2004;43:1051-1055). 
El carvedilol no sólo es útil para controlar la arritmia, sino también para 
mejorar la función del VI en algunos pacientes con M/DAVD. Se informó que la 
sobreactividad simpática causa MS, por lo que el carvedilol puede ser una 
droga de primera línea para algunos pacientes con M/DAVD. (Hiroi Y, Fujiu K, 
Komatsu S, et al. Carvedilol therapy improved left ventricular function in a 
patient with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Jpn Heart J. 
2004; 45:169-177). 
Otros agentes antiarrítmicos empleados incluyen la AMIODARONA y los 
beta-bloqueantes convencionales (es decir, el metoprolol). Si se emplean 
agentes antiarrítmicos, su eficacia debe guiarse por monitoreo Holter 
ambulatorio en serie, para demostrar una reducción de los eventos arrítmicos. 
La amiodarona y los BETA-BLOQUEANTES pueden ser efectivos; además parece 
haber un efecto sinérgico cuando se emplean juntos. 