[ARVD-FORUM] ECG with modified protocol. Dr. Perez Riera

[ARVD Symposium]

English - Portuguese

ECG with modified protocol

1)       Rhythm strips should be obtained of the precordial leads V1-V6 at 
double speed (50mm/s) and double amplitude (20mm/mv) in order to compare the 
duration of the QRS complex (QRSD) in different leads as well as to record 
the epsilon wave;

2)       Rhythm strips should be obtained of leads DI-aVF at double speed 
(50mm/s) and double amplitude (20mm/mv). Place the left arm lead over the 
xyphoid process, the right arm lead on the manubrium sternum and the left leg 
lead over a rib at the V4 or V5 position in order to elicit the epsilon wave.

Localized prolongation of QRSD interval in V1-V3 / QRSD interval in V4-V6 > 
than 1.2 has been found in 97% of cases of ARVC/D. The QRSD is correlated 
with the amount of fibrous tissue in patients with VT of RV origin The 
sensitivity of this QRS diagnostic criterion has not been established in 
patients who do not have overt manifestation of this disease. The specificity 
of this criterion has not been completely established yet in patients without 
this entity. In Brurga Syndrome QRS  > 110 ms in V1, V2 or V3. It is 
possible. There is a paper showing that BrS may also present prolongation in 
QT interval duration from V1 to V3 and consequently prolongation of the QTc 
interval in the right precordial leads.  (Pitzalis MV, Anaclerio M, 
Lacoviello M, et al. QT-interval prolongation in right precordial leads: an 
additional electrocardiographic hallmark of Brugada syndrome. J Am Coll 
Cardiol. 2003; 42:1632-1637  ). If the QT interval is prolonged only from V1 
to V3, being normal from V4 to V6, it is clear that this increase may be due 
to prolongation of ventricular depolarization (QRS complex) and/or by ST/T 
prolongation (repolarization). If we admit that in Brurgada Syndrome there is 
some degree of branch block, clearly the QT interval prolongation is due 
partly to this. The QTc interval constitutes the classical measurement for 
ventricular repolarization; however, this parameter includes ventricular 
depolarization (QRS), and therefore represents the so-called electric 
systole, which includes depolarization (QRS) and ventricular repolarization 
(ST/T = JT interval). Thus, when there is branch block (as in the some cases 
of Brugada syndrome), the measurement of ventricular repolarization through 
QTc may be incorrect. In these cases, the measurement of the JT interval (JT 
= QT - QRSD) is more accurate than the QT interval, because it excludes the 
depolarization that is found prolonged, because the biventricular chamber 
activates sequentially and not concomitantly as normally. This is the reason 
why it is essential to know accurately the exact point where depolarization 
ends and repolarization begins. 

Best regard

Andrés Ricardo Pérez Riera

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Português

ECG com protocolo modificado

1) 	A tira  das precordiais de V1-V6 realizadas a dupla velocidade de 50mm/s e 
dupla voltagem (20mm/mV) para comparar a duração do QRS nas diversas 
derivacoes e para tentar observar a onda epsilon. Colocar o eletrodo do braço 
esquerdo sobre a apéndice xifoides o do braço direito no manubrio do esterno 
e o eletrodo  da perna esquerda sobre a costela na posição de V4 or V5 para 
tentar observar a onda epsilon.

2)       A tira deveria se obter en DI e aVL (50mm/s) a dupla velocidade e a 
dupla voltagem (20mm/mv). 

Prolongamento localizado de V1 a V3 com relação V1-V2-V3/ V4-V5-V6 > 1.2 ha 
sido encontrado em 97% dos casos de DAVD. A duração do complexo QRS estaria 
relacionada com a quantidade de tecido fibroso. A especificidade de este 
critério não ha sido determinada, todavia  em pacientes sem esta entidade. 

Na síndrome de Brugada QRS  > 110 ms em V1, V2 ou V3 é posível. Há uma 
publicação mostrando prolongamento do QT de V1 aV3 e consequente aumento do 
intervalo QTc nas precordiais direitas no Brugada (Pitzalis MV, Anaclerio M, 
Lacoviello M, et al. QT-interval prolongation in right precordial leads: an 
additional electrocardiographic hallmark of Brugada syndrome. J Am Coll 
Cardiol. 2003; 42:1632-1637). Se o intervalo QT está prolongado de V1 a V3 e 
normal de V4 a V6 é claro que este aumento poderia ser dado por prolongamento 
da despolarização ventricular (QRS) e ou por prolongamento do ST/T 
(repolarização) Se nos admitimos que na sindrome de Brugada há algum grau de 
bloqueio de ramo  claramente o prolongamento do intervalo QT é dado 
parcialmente por este.  

O intervalo QT constitui uma medida clássica da repolarizacao, porém, incli a 
despolarização ventricular (QRS)  e represente a chamada sístole elétrica a 
qual inclui despoarização (QRS)  e repolarização (ST/T = intervalo JT). Assim 
sendo, quando existe bloqueio de ramo (como acontece em alguns casos de 
sindrome de Brugada) a medida da repolarizaçao usando o intervalo QT pode ser 
incorreta. Nestes casos a medida do intervalo JT (JT = QT - QRSD) é mais 
precisa que a medida do intervalo QT porque excui a despolarizacao que esta 
prolongada porque a câmara biventricular  ativa-se em forma sequencial e 
não  concomitantemente. Esta é a razão porque é fundamental conehcer em forma 
exata em que ponto termina a despolarizacao e quando inicia a repolarizacao

Saludações

Andrés Ricardo Pérez Riera

> English - Spanish
>
> Dear colleagues,
> The questions and answers by the experts that are being distributed in the
> Forum, deal with the management to follow with the relatives of the
> patients.
> Regarding this, I have noticed a subtle difference between the reply by Dr.
> Frank Marcus to Dr. Laura Sanzani, and the reply by Dr. Perez Riera to Dr.
> Martinez Rubio.
> Dr. Andres includes in the algorithm of studies to be performed on these
> relatives, the "ECG with modified protocol", which is not included between
> the studies suggested by Dr. Marcus.
> I ask the first one if he could explain what is this modified protocol and
> what is its value in ARVD, and to Dr. Marcus, if he suggests including it
> in the routine for the family members of the patients with ARVD.
>
> Thanking you in advance,
>
> Jose Siringa
>
> -----------------------------------------
>
> Estimados colegas:
> l;as preguntas y respuestas de los expertos que se estan distribuyendo en
> el Foro, estan haciendo referencia a la conducta a seguirse con los
> familiares de los pacientes.
> En ese sentido he notado una sutil diferencia entre la respuesta que el Dr.
> Frank Marcus le da a la Dra. Laura Sanziani, en relacion a la que el Dr.
> Perez Riera utiliza para responderle al Dr. Martinez Rubio.
> El Dr. Andres incluye en el algoritmo de estudios de estos familiares el
> "ECG con protocolo modificado", que no figura entre los estudios sugeridos
> por el Dr. Marcus.
> Le pregunto al primero si puede explicar en qué consiste tal protocolo
> modificado y que valor tiene en la ARVD y al Dr. Marcus, si sugiere
> incluirlo en la rutina para los familiares de pacientes con ARVD.
>
> Gracias anticipadas
>
> Jose Siringa