[AF-FORUM-RUSSIAN] EXPERTS ANSWER (Dr. Nacarelli) Комментарии по презентации Dr. Jazra. Dr.Perez Riera

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Уважаемый д-р Яблучанский!
Я полностью с Вами согласен. Криптогенный, первичный, эссенциальный, 
неизвестный – для меня это плохие слова, придуманные врачами для 
скрытия  своей игноранции.  
 
Идиопатическая ФП (Lone Atrial Fibrillation - LAF) возникает при 
отсутствии клинических или эхокардиографических признаков 
сердечно-сосудистых (включая АГ) или легочных заболеваний, 
гипертироидизма и возраста старше 60 лет. Диагноз LAF ставиться при 
исключении других патологий, после тщательного обследования пациента, 
включая анамнез, физикальное обследование, анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, 
рентгенографию и тест с физической нагрузкой. Еще до недавнего времени 
считалось, что пациенты с LAF имеют благоприятный прогноз в отношении 
тромбоэмболических осложнений и смертности, по сравнению с другими 
пациентами с ФП, но это не совсем так.
Гетерогенное укорочение предсердного эффективного рефрактерного периода
(AERP) и повышенная дисперсия рефрактерности предрасполагают к 
реккуренции эпизодов ФП. У пациентов с пароксизмальной идиопатической ФП 
вегетативные влияния нарушают AERP. Блокада вегетативных влияний 
повышает AERP в дистальном коронарном синусе и снижает дисперсию 
рефрактерности. При симпатической стимуляции пациенты с индуцируемой ФП 
имеют большую дисперсию рефрактерности и укороченный AERP в ушке правого 
предсердия. Эти данные подтверждают сложность вегетативных влияний на 
рефрактерность, что связано с уязвимостью к ФП (1). Кроме того, 
восприимчивость к пароксизмальной LAF связана с распространением 
предсердного сигнала через fossa ovalis или множественные пути. Если 
имеет место проводимость через пучок Бахмана (активация левого 
предсердия), то при этом удлиняется предсердная активация. Таким 
образом, нарушения проведения или наличие альтернативных путей 
проведения может способствовать развитию пароксизмальной идиопатической 
ФП (2).
У пациентов с пароксизмальной ФП, в периоде отдаленном от аритмии, могут 
наблюдаться нарушения в обоих предсердиях, характеризующиеся 
структурными изменениями, нарушениями проводимости и дисфункцией 
синусового узла. Эти факторы, по-видимому, вносят свой вклад во 
«вторичные причины»,   предрасполагаюшие к развитию и прогрессированию 
ФП (3).
При наличии идиопатической ФП очень важно исключить генетические причины:
 
•    Патологии ионных каналов без видимого структурного сердечного 
заболевания: синдром Бругада, CPVT; синдром удлиненного QT, синдром 
укороченного интервала QT и смешанные формы (перекрестные синдромы)
•    Мутации натриевых каналов, субъединиц бета1 и бета2 (4)
•    В популяции пациентов с ФП из Китая наличие SNP rs2200733 
подразумевает риска ФП (5).
•    У пациентов с идиопатической ФП и у больных с сердечной патологией 
аллель D ангиотензин превращающего фермента связана с электрическим 
ремоделированием АПФ может играть роль в сердечном ремоделировании полсе 
развития ФП и сердечного заболевания (6).
•    При семейной форме ФП мутации в гене KCNQ1, кодирующем субъединицу 
альфа медленного выпрямленного калиевого тока IKs "gain-of-function", 
отмечаются нарушения кальциевого тока (7)
•    В некоторых исследованиях было показано, что общий простой 
нуклеотидный полиморфизм (SNPs) в KCNE1 и SCN5A может предрасполагать к ФП.
•    Частота ритма при ФП может определяться генотипом KCNE1 (S38G) (8).
•    C171T и G810T SNPs в Kir3.4 может быть фактором риска для LAF
в китайской популяции (9).
•    Li et al(10) обнаружили у матери и сына с идиопатической ФП новые 
варианты кодирования SCN5A - K1493R. Биофизические исследования K1493R в 
клетках  tsA201 показали значительное положительное смещение при 
зависимой от вольтажа инактивации, что указывает на «gain-of-function».
 
Библиография
 
1)    Oliveira MM, da Silva N, Feliciano J, Timóteo A, Marques F, Santos
S, Rocha I, Silva-Carvalho L, Ferreira R.Effects of stimulation and blockade
of the autonomic nervous system on atrial refractoriness in patients with
lone paroxysmal atrial fibrillation. Rev Port Cardiol. 2009 Jun;28:655-670.
2)    Jurkko R, Mäntynen V, Lehto M, Tapanainen JM, Montonen J, Parikka H,
Toivonen L. Interatrial conduction in patients with paroxysmal atrial
fibrillation and in healthy subjects. Int J Cardiol. 2009 Jun 20. [Epub
ahead of print]
3)    Stiles MK, John B, Wong CX, Kuklik P, Brooks AG, Lau DH, Dimitri H,
Roberts-Thomson KC, Wilson L, De Sciscio P, Young GD, Sanders P.Paroxysmal
lone atrial fibrillation is associated with an abnormal atrial substrate:
characterizing the "second factor". J Am Coll Cardiol. 2009 Apr
7;53:1182-1191.
4)    Watanabe H, Darbar D, Kaiser DW, Jiramongkolchai K, Chopra S,
Donahue BS, Kannankeril PJ, Roden DM. Mutations in sodium channel beta1- and
beta2-subunits associated with atrial fibrillation. Circ Arrhythm
Electrophysiol. 2009 Jun; 2:268-275.
5)    Shi L, Li C, Wang C, Xia Y, Wu G, Wang F, Xu C, Wang P, Li X, Wang
D, Xiong X, Bai Y, Liu M, Liu J, Ren X, Gao L, Wang B, Zeng Q, Yang B, Ma X,
Yang Y, Tu X, Wang QK. Assessment of association of rs2200733 on chromosome
4q25 with atrial fibrillation and ischemic stroke in a Chinese Han
population. Hum Genet. 2009 Aug 26. [Epub ahead of print]
6)    Watanabe H, Kaiser DW, Makino S, MacRae CA, Ellinor PT, Wasserman
BS, Kannankeril PJ, Donahue BS, Roden DM, Darbar D. ACE I/D polymorphism
associated with abnormal atrial and atrioventricular conduction in lone
atrial fibrillation and structural heart disease: implications for
electrical remodeling. Heart Rhythm. 2009 Sep;6:1327-1332.
7)    Abraham RL, Yang T, Blair M, Roden DM, Darbar D. Augmented potassium
current is a shared phenotype for two genetic defects associated with
familial atrial fibrillation. J Mol Cell Cardiol. 2009 Jul 30. [Epub ahead
of print]
8)    Husser D, Stridh M, Sörnmo L, Roden DM, Darbar D, Bollmann A A
Genotype Dependent Intermediate ECG Phenotype in Patients with Persistent
Lone Atrial Fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009 Feb 1; 2:
24-28.
9)    Zhang C, Yuan GH, Cheng ZF, Xu MW, Hou LF, Wei FP. The single
nucleotide polymorphisms of Kir3.4 gene and their correlation with lone
paroxysmal atrial fibrillation in Chinese Han population. Heart Lung Circ.
2009 Aug;18:257-261.
10)    Li Q, Huang H, Liu G, Lam K, Rutberg J, Green MS, Birnie DH, Lemery
R, Chahine M, Gollob MH. Gain-of-function mutation of Nav1.5 in atrial
fibrillation enhances cellular excitability and lowers the threshold for
action potential firing. Biochem Biophys Res Commun. 2009 Feb 27;
380:132-137.
All the best for all
Andrés Ricardo Perez Riera MD