[AF-FORUM] 150 E Какой должна бы быть ЧСС в покое при ФП? Dr. Levine
AF Symposium
information на af-symposium.org
Чт Апр 26 14:38:04 ART 2007
Недавно я отвечал на этом симпозиуме
на вопрос по поводу ЧСС при ФП.
Казалось бы простой вопрос, но ответ
на него очень влияет на ведение
пациентов с ФП. Мне также хотелось бы
узнать мнение по этому вопросу, как
экспертов так и всех остальных
участников симпозиума.
Еще один важный вопрос: какой должна
бы быть пороговая частота ЭКС у
пациента с ФП? Для ответа на
поставленный вопрос надо бы
определить идеальную частоту
желудочкового ответа при ФП
(персистирующей или постоянной ее
форме, при наличии ЭКС и без него).
Я думаю, что эта частота зависит от
физиологических и
патофизиологических характеристик
каждого пациента, учитывая потерю
полноценного предсердного
сокращения и нерегулярность
сердечного ритма – два фактора,
влияющие на снижение сердечной
функции при ФП. Если мы обратимся к
литературе, то найдем в ней большое
количество работ, посвященных этой
теме, и когда я действительно осознал
важность этой темы (с годами), мой
подход к ведению пациентов с ФП
изменился.
Когда я был молодым специалистом, то
старался подобрать дозу препаратов,
чтобы достичь у пациентов с ФП такую
ЧСС в покое, которая считается
нормальной для особ с синусовым
ритмом (СР) без какого-либо
физиологического стресса. Оценивая
ретроспективно этот подход, я думая,
что он неправилен, и на это указывают
следующие исследования:
Rodman T, Pastor BH, Figueroa W, Effect on cardiac output of
conversion from atrial fibrillation to normal sinus rhythm, Amer J
Medicine 1966; 41: 249-258
Авторы обследоывли 58 пациентов, 36 из
которых были подвергнуты
фармакологической кардиоверсии, а
оставшиеся больные – электрическому
возобновлению ритма. У всех этих
пациентов было проведено детальное
инвазивное обследование, включившее
измерение сердечного выброса по
методу Fick (до кардиоверсии и через 5-10
дней после нее, при синусовом ритме).
Перед возобновлением ритма
проводился медикаментозный контроль
ЧСС, поддерживая ее в пределах 79 уд/
мин. Все указанные исследования были
выполнены в покое:
Параметры: (нормальные
значения) ФП СР
ЧСС (72 уд/
мин) 79 уд/мин 67 уд/мин
Сердечный индекс (3,3 л/мин/
м2) 2,4 л/мин/м2 2,93 л/мин/м2
время циркуляции (10
сек) 17 сек 12 сек
A-V O2 разница (4,0
мл) 5,4 мл 4,3 мл
Объем выброса (72 мл/
уд) 55 мл/уд 79 мл/уд
У 3 пациентов ЧСС в покое была
одинаковой, как при ФП так и при
нормальном СР (соответственно 74 и 72 уд/
мин). Однако при ФП сердечный индекс
составил 2,28 л/мин/м2, а при нормальном
синусовом ритме - 3,04 л/мин/м2.
Resnekov L, McDonald L, Electroversion of lone atrial fibrillation
and flutter including hemodynamic studies at rest and on exercise,
Brit Heart J 1971; 33: 339-350
На протяжении первых дней после
электрической кардиоверсии
предполагалось, что электрические
разряды вызывают баротравму и риск
развития ФЖ. Это провоцировало
некоторую озабоченность по поводу
данной процедуры. Поэтому возник
вопрос стоит ли возобновлять
синусовый ритм, особенно у пациентов
с адекватным контролем ЧСС. В этом
исследовании приняли участие
пациенты с ФП и ТП, в момент аритмии и
после восстановления синусового
ритма. Для нагрузочного теста
использовались велоэрогометры, что
давало некоторую статическую
стабильность пациентов и возможность
инвазивного измерения сердечного
выброса. При одной и той же нагрузке, у
пациентов с синусовым ритмом ЧСС была
ниже, а сердечный выброс выше, чем у
пациентов с ФП. Я произвел повторный
подсчет данных у пациентов с
одинаковым сердечным выбросом (при СР
и ФП) и установил, что ЧСС при ФП была в
среднем на 30 уд/мин выше, чем при ФП.
Вот эти расчеты:
Сердечный выброс (л/мин) ЧСС
при ФП ЧСС при СР
2.8 L/min 70 bpm*
6.0 L/min 105 bpm
80 bpm
10.0 L/min 135 bpm 105 bpm
12.0 L/min 155 bpm
120 bpm
* Экстраполяция данных ФП при ЧСС 70 уд/
мин имеет теоретически очень низкий
сердечный выброс (не сердечный индекс).
Когда я экстраполировал графическую
кривую ЧСС при ФП на теоретическую ЧСС
70 уд/мин , то сердечный выброс
составлял 2,8 л/мин. У пациентов с ФП
при той же ЧСС сердечный выброс
составил 4 л/мин.
Rawles JM, What is meant by a 'controlled' ventricular rate in atrial
fibrillation? Brit Heart J 1990; 63: 157-161.
В это исследование были включены 60
пациентов с постоянной формой ФП.
Сердечный выброс определялся с
помощью эхоКГ допплер (в восходящей
части дуги аорты, из супрастернальной
позиции). Также принимались во
внимание возраст и пол пациентов.
Измерения выполнялись на протяжении
215 последовательных сердечных
сокращений (в ранге т 100 до 500
сокращений), используя метод
усреднения для компенсации
вариабельности длительности циклов.
Сердечный выброс при ФП составил 64% от
такового при СР. При возрастании ЧСС
от 60 до 90 уд/мин также прогрессивно
нарастал сердечный выброс. При
превышении ЧСС 100 уд/мин скорость
нарастания сердечного выброса
замедлялась и при достижении 140 уд/
мин – сердечный выброс не возрастал.
Во всей группе средняя ЧСС составила
103 уд/ мин.
Alboni P, Rassolini R, Scarfo S, et al, Hemodynamic effects of oral
Sotalol during both sinus rhythm and atrial fibrillation, J Amer Coll
Cardiol 1993; 22: 1373-1377
Были исследованы 17 пациентов с
пароксизмальной формой ФП. У ни
одного из них не наблюдалось ЗСН. Эти
пациенты не принимали
медикаментозного лечения ни перед, ни
после преднамеренного индуцирования
у них ФП. Впоследствии эти пациенты
получали насыщение соталолом и
повторяли исследование через 6-7 дней.
Без лечения соталолом ЧСС в покое, при
СР, составила 77 уд/мин, а при ФП – 120 уд/
мин. Несмотря на разницу в ЧСС (на 43 уд/
мин), сердечный выброс при ФП и СР не
отличался и составлял 3,1 л/мин/м2.
Артерио-венозная разница по
кислороду незначительно возросла при
ФП – от 5,0 мл/дл до 5,5 мл/дл. При лечении
соталолом как ЧСС так и сердечный
индекс снизились (при ФП и при СР). При
СР, ЧСС в покое составила 57 уд/мин, а
при ФП – 95 уд/мин, с соответствующими
сердечными индексами 2,4 и 2,6 л/мин/м2.
Brunner-La Rocca HP, Rickli H, Weilenmann D, Duru F, Candinas R,
Importance of ventricular rate after mode switching during low
intensity exercise as assessed by clinical symptoms and ventilatory
gas exchange, PACE 2000; 23: 32-39
Это была элегантное, но очень сложное
исследование с использованием
метаболического нагрузочного
протокола. В него были включены 15
пациентов с имплантированными
двухкамерными ЭКС (по поводу полной
сердечной блокады), таким образом
собственная проводимость не влияла
на полученные результаты.
Исследование проводилось как в режиме
DDD, так и VVI. В режиме DDD ЧСС
контролировалась собственным
синусовым узлом. В режиме VVI – ЧСС
программировалась исследователями. В
данной работе было показано, что
переключение ( switching) из режима DDD в VVI
лучше переносится этими больными. При
этом частота желудочковой стимуляции
меньше влияет на параметры газового
обмена, если она подобрана в
зависимости от уровня физической
активности (частотная модуляция).
Авторы предположили, что достижение
ЧСС 90-100 уд/мин, в покое, может
адекватно контролировать сердечный
выброс. И, как правило, у пациентов с
ФП и ЧСС 70 уд/мин снижается сердечный
выброс.
Дискуссия: имеются также и другие
работы, подтверждающие
рассматриваемую гипотезу о ЧСС при
ФП. Как влияет вся эта информация на
реальное ведение больных с ФП?
Нарушение предсердного сокращения и
нерегулярность сердечного ритма
приводят к снижению сердечного
выброса. Авторы этих и многих других
исследований предполагают, что для
компенсации этого снижения
сердечного выброса ЧСС при ФП должна
на 20-40 уд/мин превышать таковую при СР.
Однако нужно учитывать повышенные
метаболические потребности миокарда,
связанные с увеличением ЧСС. Это
может иметь негативное влияние у
пациентов с ИБС. При декомпенсации
ЗСН синусовая ЧСС нередко превышает 90
уд/мин . В этом случае снижать ЧСС до
60-70 уд /мин – нецелесообразно и вредно
для пациента. С другой стороны, если
ЧСС превышает 140 уд/мин, то это
повышает метаболические потребности
миокарда и не благоприятствует
сердечному выбросу.
Таким образом, у моих пациентов с ФП я
стараюсь поддерживать дневную ЧСС в
пределах 80-90 уд/мин и не снижаю ее до
более низких цифр. Негативной
стороной такого подхода является то,
что при любых котехоламинергических
стимулах (стресс, физическая
нагрузка) ЧСС у этих пациентов обычно
возрастает до слишком высоких цифр.
Поэтому подбор доз медикаментов –
это зачастую трудная задача.
У пациентов с ФП и полной АВ блокадой
(с однокамерным ЭКС) я вначале
программирую пороговую дневную
частоту на 80-90 уд/мин с возможностью
последующего ее повышения, согласно с
изменениями ритма. Если же ЭКС имеет
специальный алгоритм «ЧСС в покое» ("
Rest Rate"), то я его настраиваю на ЧСС 65-70
уд/мин во время ночного сна или при
кратковременном дневном отдыхе.
У пациентов с пароксизмальной формой
ФП и двухкамерным ЭКС я программирую
пороговую дневную ЧСС на 60-70 уд/мин с
возможность ее переключения ( Mode Switch
Base Rate) на более высокую ЧСС - 80-90 уд/мин.
При этом, если эпизод ФП длится всего
лишь несколько минут, то указанный
более высокий порог ЧСС не имеет
особого значения. Однако при более
длительной аритмии, ЧСС 80-90 уд/мин
является более адекватной. Я также
использую возможность
программирования более низкой ЧСС
покоя с помощью алгоритма Rest Rate. Если
эпизоды ФП возникают во время сна, то
ЭКС должен бы иметь Mode Switch Base Rate.
Paul A. Levine, MD, FHRS, FACC
Vice President, Medical Services
15900 Valley View Ct. , Sylmar, CA 91342
Tel: 1-818-493-2342 / Fax: 1-818-362-2242
Email: plevine на sjm.com
--
Dr. Sergio Dubner
President of Scientific Committee
Dr. Edgardo Schapachnik
President of Steering Committee
Подробная информация о списке рассылки Af-forum-russian