[AF-FRENCH-FORUM] 60E AF plus thrombus Dr. Levine

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Cher Dr. Cezimbra,

Il s'agit d'un patient qui pose un défi. C'est toujours difficile pour 
un mèdecin de rencontrer pour la première fois un patient au milieu de 
la maladie.
À la lumière des découvertes de l'écho, je voudrais continuer à tenir ce 
paatient sous une anticoagulation orale jusqu'à ce qu'une 
contreindication se développe (récurrrence d'hématurie significative, 
saignement GI ou physiquement instable et ayant des tendances à tomber) 
et je serais obligé à arrêter.
Il y a toujours la préoccupation que le thrombus sessile (mobile) se 
détache de sa base et s'embolise mais je pense qu'il serait prématuré 
d'envoyer le patient à une chirurgie
à coeur ouvert dans un effort de retrouver ce thrombus. Je continuerais 
l'anticoagulation pour éviter qu'il se forme un thrombus supplémentaire 
sur le thrombus déjà tout en permettant que le tissu fibreux qui ancre 
le thrombus sur place devienne plus fort.
Pendant qu'on traitait son AF, la fréquence cardiaque a été obtenue au 
repos lors de la visite du patient au cabinet. Je voudrais évaluer le 
degré du contrôle de la fréquence qui était présent avec l'AF. Donc, 
j'obtiendrais un monitoring holter 24 heures et même un test de 
tolérance à l'exercice. Dans ce groupe d'âge, je chercherais deux 
choses. L'une d'elles est l'ischèmie mais la deuxième et potentiellement 
plus inportante en ce moment et jusqu'a quel point est contrôlée la 
réponse ventriculaire aux catécholamines endogènes qui seraient 
associées avec l'exercice.  Ce patient a donc besoin d'un bêta-bloqueur 
ou d'un bloqueur du canal calcium pour aider à contrôler la réponse 
ventriculaire à l'effort physique. En même temps, je serais préoccupé 
par le fait que le patient pourrait avoir expérimenté un ou plus petits 
embolismes. Le discours répétitif est-il un signe du développement de la 
démence ou d'un autre problème neurologique?  S'agit-il simplement d'une 
fonction de son âge? Au minimum, je l'adresserais à un neurologue pour 
avoir une évaluation et des conseils.  Je ferais confiance à ce 
consultant pour déterminer si une échographie CT ou une MRI seraient 
utiles en supposant que l'un d'eux soit disponible et que le patient 
puisse faire face à l'étude. Je ferais confiance au neurologue pour 
faire les tests appropriés pour déterminer ce qui arrive dans la tête du 
patient.

En plus du neurologue, j'adresserais le patient à un médecin interne 
(s'il n'a pas encore un médecin pour les soins primaires) pour faire une 
évaluation complète.
Y a-t-il d'autres comorbidités (hypertension, diabète, maladie 
pulmonaire, maladie rénale avec une histoire d'hématurie malgré son 
absence à ce moment-là,......) car celles-ci joueront toutes un rôle 
dans n'importe quelle recommandation pour le traitement futur.

Une fois que toute l'information sera disponible, il est temps de 
s'asseoir avec le patient et n'importe quel membre de la famille pour 
discuter des options.  Si la consultation neurologique a suggéré que le 
problème neurologique actuel était dû à des micro-embolismes  multiples, 
je tiendrais à recommander une chirurgie pour essayer d'éliminer le 
thrombus même si son problème neurologique a été une démence précoce, je 
serais très réticent à adresser le patient pour une procédure à poitrine 
ouverte, ayant pleine conscience (et discutant cela avec la famille) que 
si jamais le thrombus mobile se détachait et s'embolisait tout seul, 
cela pourrait aboutir à un accident cérébro-vasculaire majeur et même fatal.

J'attends des commentaires de la part des autres participants de cette 
conférence virtuelle
Paul A. Levine MD, FHRS, FACC, CCDS
Vice Président, Services Médicaux
Tel: 1-818-493-2900 Fax: 1-818-362-2242
plevine at sjm.com