[AF-FORUM-ESP] 83E Aterosclerosis y FA. Dr. Perez Riera

[ATRIAL FIBRILLATION SYMPOSIUM]

Concepto pleiotrópico e inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatinas)
Estimado colega, Iabluchansky:
Pleiotrópico es un adjetivo que significa producir más de un efecto,
produciendo muchos efectos. También especialmente en el área genética,
producir múltiples efectos de un gen único: tener múltiples expresiones
fenotípicas –un gen pleiotrópico-. Por ejemplo, el gen de Margan es
pleiotrópico con efectos generalizados y puede causar dedos largos en 
manos y
pies (aracnodactilia), desplazamiento del cristalino y disección y
aneurisma de aorta.
Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa 
(estatinas) son
de las drogas más indicadas en todo el mundo. Desde su descubrimiento en 
Japón
a mediados de los 1970, las estatinas se han usado ampliamente para 
disminuir
el colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad. Sin embargo, el 
análisis
de investigación cardiovascular ha revelado otros efectos importantes 
más allá
de los cambios en los parámetros de lípidos, mencionados como efectos
pleiotrópicos. Mientras que la modificación de lípidos sigue siendo la 
función
principal de estatinas, hay un interés creciente en sus efectos potenciales
pleiotrópicos, especialmente como agente anti-inflamatorio en su rol como
antiarrítmico, especialmente en la FA. La FA y la insuficiencia cardíaca 
(IC)
representan dos epidemias mundiales. Evidencias recientes sugieren que las
estatinas pueden tener efectos beneficiosos sobre los resultados
cardiovasculares en pacientes con IC, y específicamente en la prevención de
FA. Varios ensayos han demostrado que reducen la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular en la prevención primaria y secundaria.
El meta-análisis sugiere que las estatinas pueden ser efectivas en la
prevención de FA, especialmente en un contexto post-operatorio. Hay datos
insuficientes para el uso generalizado de estatinas solamente para la
prevención de FA. Se precisan ensayos clínicos randomizados más extensos 
con
un seguimiento a largo plazo en diferentes situaciones clínicas y 
métodos más
sensibles para la detección de arritmia para clarificar el impacto de las
estatinas en la FA(1).
En un estudio observacional de pacientes con FA de nuevo inicio, el uso de
estatinas se asoció con una reducción significativa de 74% en las
probabilidades de recurrencia de FA, pero solamente en pacientes que además
tomaban beta bloqueantes. El uso de estatinas sin beta bloqueantes
concomitantes no se asoció con ningún cambio en la recurrencia de FA(2). Un
meta-análisis reciente ofrece evidencias de que la terapia 
pre-operatoria con
estatinas se asocia con una reducción en la incidencia de FA luego de 
cirugía
cardíaca(3).
En los pacientes mayores con FA tratados con anticoagulación oral, la 
terapia
intensiva para disminuir el colesterol (atorvastatina 40 mg/día y 
ezetimiba 10
mg/día) se toleró bien. No se halló un riesgo aumentado de hemorragia en un
estudio randomizado, doble ciego y controlado por placebo(4).
En los pacientes con FA paroxística, la adición de pravastatina y 
enalapril a
las drogas antiarrítmicas fue más efectiva para mantener el ritmo 
sinusal en
términos de terapia upstream(5).
Probables (no confirmados) efectos pleiotrópicos de las estatinas:
1) Mejora de la función endotelial(6,7)
2) ¿Estenosis aórtica valvular? Aunque los estudios de cohorte 
retrospectivos
y prospectivos muestran que las estatinas sí retardan la progresión de
estenosis aórtica y mejoran la hemodinamia de la válvula afectada, los 
datos
de estudios randomizados y controlados no refuerzan estos hallazgos.
Simvastatina y Ezetimiba en Estenosis Aórtica, un extenso ensayo 
randomizado y
controlado, no solamente halló que las estatinas no tienen un efecto
significativo sobre la progresión de la estenosis aórtica, pero que la 
terapia
de estatinas en aquellos con estenosis aórtica puede resultar en una mayor
incidencia de cáncer(8).
3) Fibrilación auricular: varios estudios observacionales, randomizados,
clínicos y extensos, han mostrado resultados similares que muestran el 
efecto
beneficioso de las estatinas en la FA. En los estudios clínicos, las 
estatinas
fueron consideradas efectivas en la prevención de FA luego de cardioversión
eléctrica, post ablación y luego de implante de marcapasos permanente y 
CDI(9).
4) Insuficiencia cardíaca.
5) Enfermedad arterial periférica.
6) Cáncer.
7) Alzheimer.

Referencias
1)    Liu T, Korantzopoulos P, Li G, Li J. Statin use and development of
atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of randomized
clinical trials and observational studies. Int J Cardiol.2008 May 23;
126:160-170.
2)    Humphries KH, Lee M, Sheldon R, Ramanathan K, Dorian P, Green M,
Kerr CR; CARAF Investigators. Statin use and recurrence of atrial
fibrillation after successful cardioversion. Am Heart J. 2007
Nov;154:908-913.
3)    Liakopoulos OJ, Choi YH, Kuhn EW, Wittwer T, Borys M, Madershahian
N, Wassmer G, Wahlers T. Statins for prevention of atrial fibrillation after
cardiac surgery: a systematic literature review. J Thorac Cardiovasc Surg.
2009 Sep; 138:678-686.
4)    Enajat M, Teerenstra S, van Kuilenburg JT, van Sorge-Greve AH,
Albers-Akkers MT, Verheugt FW, Pop GA. Safety of the combination of
intensive cholesterol-lowering therapy with oral anticoagulation medication
in elderly patients with atrial fibrillation: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Drugs Aging. 2009; 26: 585-593.
5)    Komatsu T, Tachibana H, Sato Y, Ozawa M, Kunugida F, Orii M,
Nakamura M. Long-term efficacy of upstream therapy using
angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins in combination with
antiarrhythmic agents for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.
Int Heart J. 2009 Jul; 50: 465-476.
6)    Morphological manifestations of the pleiotropic effect of statins on
the human aorta in atherosclerosis Arkh Patol. 2009 Jul-Aug;71:26-30. [No
authors listed]
7)    Cherpachenko NM, Drobkova IP, Zhdanov VS. Effect of statins on
content of lipids in intima of the human aorta data of computer morphometry
Kardiologiia. 2008;48:4-9.
8)    Loomba RS, Arora R. Statin Therapy and Aortic Stenosis: A Systematic
Review of the Effects of Statin Therapy on Aortic Stenosis. Am J Ther. 2009
May 15. [Epub ahead of print]
9)    Hadi HA, Mahmeed WA, Suwaidi JA, Ellahham S. Pleiotropic effects of
statins in atrial fibrillation patients: the evidence. Vasc Health Risk
Manag. 2009;5: 533-551.

Saludos para todos,
Andres Ricardo Perez Riera MD
In Charge of electro-vectorcardiogram sector. Cardiology Discipline. ABC
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